Приложение N 4. Отчет о выполненных поставках (доставке) лекарственных средств и препаратов для ветеринарного применения (образец)

Приложение N 4

к Порядку, утвержденному

распоряжением Минсельхоза России

от 27 июня 2016 г. N 63-р

(образец)

Отчет

о выполненных поставках (доставке) лекарственных

средств и препаратов для ветеринарного применения

_________________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации)

по состоянию на ____

Наименование субъекта Российской Федерации	Наименование получателя лекарственных средств и препаратов для ветеринарного применения	Наименование поставщика лекарственных средств и препаратов для ветеринарного применения	N и дата государственного контракта (соглашения)	Наименование поставляемого лекарственного средства и препарата для ветеринарного применения	Сумма по государственному контракту (соглашению)

Итого по государственному контракту (соглашению)


Итого по поставщику

Итого по субъекту

Директор ФГБУ ________________________ ______________________________

(подпись) (расшифровка подписи)