Приложение. Заявка на оказание содействия МГН

Заявка на оказание содействия МГН N __________

Персональные данные

* Ф.И.О.:

* Улица, дом, квартира:

Город:

Телефон: * Мобильный тел.:

E-mail: N и серия паспорта/иного

документа, удостоверяющего личность

Принадлежность к инвалидности или др. МГН

┌──┐ ┌──┐ ┌──┐

Группа I│ │ по колясочники │ │* Следует от/к месту лечения │ │

├──┤ ├──┤ на носилках └──┘

II│ │ проблемам по зрению │ │

├──┤ ├──┤

III│ │ здоровья: по слуху │ │

└──┘ └──┘

* Необходима помощь:

┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐

│ │ при посадке │ │ при пересадке │ │ при высадке │ │ предоставление

└──┘ └──┘ └──┘ └──┘ кресла-каталки

┌──┐ ┌──┐

│ │ при оформлении билета │ │ при оформлении билета

└──┘ в спецкупе └──┘ из общей продажи

Наличие документов для оформления билета на места для инвалидов в поездах

дальнего следования:

┌──┐

│ │ Индивидуальная программа реабилитации инвалида

└──┘

┌──┐

│ │ Документ лечебного учреждения, в которое/из которого на носилках

└──┘ неотложно следует пассажир

┌──┐ ┌──┐

* Поезд Туда │ │ Туда и обратно │ │

└──┘ └──┘

* Место выкупа проездного билета __________________________________________

┌──┐ ┌──┐

* пассажир следует: │ │ с сопровождающим │ │ с багажом

└──┘ └──┘

┌──┐ ┌──┐

* Требуется ли техническое средство при посадке │ │ Да │ │ Нет

(подъемник/рампа) └──┘ └──┘

┌──┐ ┌──┐

* Пассажир едет в составе группы │ │ Да │ │ Нет

└──┘ └──┘

* Место выкупа проездного билета __________________________________________

┌──┐ ┌──┐

* пассажир следует: │ │ с сопровождающим │ │ с багажом

└──┘ └──┘

┌──┐ ┌──┐

* Требуется ли техническое средство при посадке │ │ Да │ │ Нет

(подъемник/рампа) └──┘ └──┘

┌──┐ ┌──┐

* Пассажир едет в составе группы │ │ Да │ │ Нет

└──┘ └──┘

Тип инвалидной коляски и масса брутто

┌──┐ ┌──┐ ┌──┐

Тип инвалидной коляски │ │ складная │ │ не складная │ │ электро

└──┘ └──┘ └──┘

* Место для встречи на вокзале:

┌──┐ ┌──┐

"Точка" встречи │ │ У вагона │ │ У фасада вокзала (не менее чем

└──┘ └──┘ за 30 мин. до отправления)

предоставление кресла-каталки

Примечания (указать детали расположения места встречи маломобильного

пассажира ответственными сотрудниками или иные сведения по желанию

заявителя): _______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Номер специализированного транспортного средства заявителя:

___________________________________________________________________________

┌──┐ ┌──┐

Статус заявки: Выполнена │ │ Не выполнена │ │

└──┘ └──┘