Заявление о рождении (Форма N 2)

Заявление поступило: ___________________________________

личный прием (наименование органа ЗАГС)

через Единый портал государственных ___________________________________

и муниципальных услуг (функций) ___________________________________

Заявление принято "__" ______ 20__ г., ___________________________________

рег. N _______________________________ (фамилия, имя, отчество

______________________________________ (при наличии) матери)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) ___________________________________

и подпись должностного лица) ___________________________________

(контактный телефон)

Запись акта о рождении

N ____________________________________

от "__" __________ 20__ г.

ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ

(заполняется в случае, если мать не состоит в браке с отцом

ребенка и отцовство в отношении ребенка не установлено)

Прошу:

произвести государственную регистрацию рождения ребенка:

пол (отметить знаком V): мужской

женский

дата рождения: "__" _____________ 20__ г.;

присвоить ребенку:

фамилию _______________________________________________________________

имя ___________________________________________________________________

отчество _____________________________________________________________;

указать место рождения ребенка <1> ____________________________________

___________________________________________________________________________

Сообщаю о себе следующие сведения:

Сведения об отце ребенка (отметить знаком V):

внести

Сведения об отце:

фамилия (указывается по фамилии матери) ___________________________________

имя _______________________________________________________________________

отчество __________________________________________________________________

не вносить

Основание для государственной регистрации рождения (отметить знаком V и

указать реквизиты документа):

медицинское свидетельство о рождении: __________________________________

(наименование органа,

выдавшего документ)

__________________________________________________________________________,

серия ______ N _______________________ от "__" ____________________ ____ г.

заявление лица, присутствовавшего во время родов, о рождении ребенка

вне медицинской организации и без оказания медицинской помощи

от "__" __________ ____ г.,

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) в именительном падеже)

решение суда об установлении факта рождения от "__" ___________ ____ г.,

___________________________________________________________________________

(наименование суда)

С заявлением о рождении моего ребенка уполномочиваю обратиться <2>:

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного лица)

__________________________________________________________________________,

(адрес места жительства уполномоченного лица)

______________________________________________ серия _________ N _________,

(наименование документа, удостоверяющего

личность уполномоченного лица)

___________________________________________________________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

______________________________________________________, ___________________

(дата выдачи)

"__" ______________ 20__ г. ____________________________________

(подпись матери)