Заявление о рождении (Форма N 6)

___________________________________

(наименование органа ЗАГС)

___________________________________

___________________________________

___________________________________

(фамилия, имя, отчество

(при наличии) заявителя)

__________________________________,

___________________________________

(место жительства)

__________________________________,

___________________________________

(наименование документа,

удостоверяющего личность)

серия _________ N ________________,

___________________________________

(наименование органа,

выдавшего документ)

__________________________________,

___________________________________

(дата выдачи)

___________________________________

(контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ

(заполняется лицом, присутствовавшим во время родов -

при родах вне медицинской организации и без оказания

медицинской помощи)

Подтверждаю, что в моем присутствии ___________________________________

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) матери)

родила живорожденного ребенка вне медицинской организации и без оказания

медицинской помощи.

Сообщаю следующие сведения о рождении ребенка:

пол (отметить знаком V): мужской

женский

дата и время рождения: "__" __________ 20__ г., ______ часов,

адрес (название местности): ___________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

Количество родившихся детей _______________________________.

В случае рождения двойни или более детей указать последовательность

рождения детей (первый, второй, третий и т.д.) __________.

С положением статьи 14 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об

актах гражданского состояния" о том, что настоящее заявление является

основанием для государственной регистрации рождения ребенка, ознакомлен(а).

"__" ___________ 20__ г. _________________

(подпись)