Заявление (Форма N 26)

Заявление поступило: ___________________________________

личный прием (наименование органа ЗАГС)

через Единый портал государственных ___________________________________

и муниципальных услуг (функций) ___________________________________

через многофункциональный центр ___________________________________

предоставления государственных и (фамилия, имя, отчество

муниципальных услуг (при наличии) заявителя)

почтовая связь __________________________________,

___________________________________

Заявление принято "__" ______ 20__ г., (адрес места жительства)

рег. N _______________________________ ___________________________________

______________________________________ __________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) ___________________________________

и подпись должностного лица) (наименование документа,

удостоверяющего личность)

серия __________ N _______________,

___________________________________

(наименование органа,

выдавшего документ)

__________________________________,

___________________________________

(дата выдачи)

___________________________________

(контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать (отметить знаком V):

повторное свидетельство о заключении брака

повторное свидетельство о расторжении брака

справку о заключении брака

справку о расторжении брака

Сообщаю следующие сведения о супругах (бывших супругах):

он: ___________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) на момент заключения

___________________________________________________________________________

брака/расторжения брака)

она: __________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) на момент заключения

___________________________________________________________________________

брака/расторжения брака)

место государственной регистрации <1> _________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование органа, которым была произведена государственная

регистрация заключения брака/расторжения брака)

дата государственной регистрации <1> "__" ________ ____ г.

номер записи акта <1> ______________________________

Документ прошу выдать в связи с <2> ___________________________________

___________________________________________________________________________

"__" ___________ 20__ г. _______________

(подпись)