Приложение N 12. Согласие на передачу персональных данных

СОГЛАСИЕ

на передачу персональных данных

Я, ___________________________________________________________________,

(Ф.И.О.)

паспорт серия __________ N ________________, выдан ________________________

(дата)

___________________________________________________________________________

(кем)

__________________________________________________________________________,

проживающий(ая) по адресу _________________________________________________

__________________________________________________________________________,

или мой представитель ____________________________________________________,

(Ф.И.О.)

паспорт серия ____________ N _____________, выдан _________________________

(дата)

___________________________________________________________________________

(кем)

__________________________________________________________________________,

проживающий(ая) по адресу ________________________________________________,

действующий на основании _________________________________________________,

(реквизиты доверенности или документа,

___________________________________________________________________________

подтверждающего полномочия представителя)

даю своей волей и в своем интересе согласие ОАО "РЖД" _____________________

___________________________________________________________________________

(адрес оператора, получающего согласие субъекта персональных данных)

___________________________________________________________________________

на передачу следующих моих персональных данных: ___________________________

___________________________________________________________________________

(состав персональных данных)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

в целях ___________________________________________________________________

в ________________________________________________________________________.

(название и адрес организации, которой передаются персональные данные)

"__" ____________ 20__ г. _____________________ ___________________________

(подпись) (расшифровка подписи)