Приложение N 5. Согласие на обработку персональных данных

В Центральную избирательную комиссию

Российской Федерации

от студента

__________________________________________

(наименование образовательной организации)

_________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

зарегистрированного по адресу:

________________________________________,

(адрес регистрации указывается

с почтовым индексом)

паспорт серия ____________ N _______

выдан ____________________________________

(дата выдачи и наименование органа,

выдавшего документ)

СОГЛАСИЕ

на обработку персональных данных

Я, _______________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество полностью)

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года

учебной

N 152-ФЗ "О персональных данных" и в связи с прохождением мною -------

практики, производственной практики, преддипломной практики

----------------------------------------------------------- в ЦИК России

(ненужное зачеркнуть)

даю согласие

Центральной избирательной комиссии Российской Федерации, расположенной

по адресу: город Москва, Большой Черкасский переулок, дом 9, на

автоматизированную, а также без использования средств автоматизации

обработку моих персональных данных, а именно совершение действий,

предусмотренных пунктом 3 части первой статьи 3 Федерального закона от 27

июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", со сведениями о фактах,

событиях и обстоятельствах моей жизни, представленных в Центральную

избирательную комиссию Российской Федерации в связи с прохождением учебной

практики (производственной практики, преддипломной практики) в Центральной

избирательной комиссии Российской Федерации.

Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в

письменной форме.

___________ _____________________

(подпись) (расшифровка подписи)

_______________

(дата)