Приложение 1. Акт о техническом состоянии вентиляционных и дымовых каналов

ВСЕРОССИЙСКОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ ПОЖАРНОЕ ОБЩЕСТВО

┌──────────────────────┐

│ Место для голограммы │

│ или номера │

└──────────────────────┘

АКТ N____

о техническом состоянии вентиляционных и дымовых каналов

"__" __________ 20__ г. Договор N _______ от ________

Комиссия в составе:

Представитель заказчика (отв. за газовое хозяйство): ______________________

должность,

___________________________________________________________________________

наименование организации, Ф.И.О. отв. за газовое

хозяйство, N приказа о назначении

Представитель(ли) организации ВДПО: _______________________________________

должность(ти), Ф.И.О.

___________________________________________________________________________

провела ___________________________________ проверку технического состояния

(первичную/периодическую)

______________________________________ каналов в помещениях: ______________

(вентиляционных, дымовых) указать

___________________________________________________________________________

наименование объекта, назначение здания, этажность,

строящееся/эксплуатируемое, помещения, в которых проводится проверка

___________________________________________________________________________

по адресу: ________________________________________________________________

цель проверки: ____________________________________________________________

пригодность к эксплуатации, пригодность для отводов

продуктов сгорания от газовых приборов

___________________________________________________________________________

наименование и тип газовых приборов

___________________________________________________________________________

ПРОВЕРКОЙ УСТАНОВЛЕНО:

Противопожарная разделка вокруг газовых __________________________________

приборов, соединительных труб и дымовых обеспечена/не обеспечена, указать

каналов, см. величину, см, если не обеспечена,

указать помещения

__________________________________

Наличие в нижней части дымовых каналов __________________________________

карманов глубиной не менее 25 см. имеются/отсутствуют, если

и люков для чистки отсутствуют, указать помещения

__________________________________

Все дымовые каналы обособленные и __________________________________

плотные, за исключением указать помещения, в которых

не обеспечена обособленность

и плотность

Металлические соединительные трубы __________________________________

находятся в исправном состоянии и имеют если имеются нарушения, указать

не более 3-х поворотов, их присоединение __________________________________

соответствует нормативным требованиям

Суммарная длина участков соединительных __________________________________

труб менее 3-х метров. да/нет, если есть отступления,

указать помещения

Дымовые трубы и выходы вент. каналов __________________________________

находятся вне зоны ветрового подпора да/нет, если находятся в зоне

ветрового подпора, указать

помещения

__________________________________

Наличие изменений проекта _________________________________________________

нет/есть, указать какие

Примечания: _________________________________________________

ЗАКЛЮЧЕНИЕ:

___________________________ каналы в помещениях ___________________________

(вентиляционные, дымовые) наименование объекта

___________________________________________________________________________

перечислить помещения

СООТВЕТСТВУЮТ нормативным требованиям и пригодны к эксплуатации ___________

под газ, жидкое топливо,

твердое топливо

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________ каналы в помещениях ___________________________

(вентиляционные, дымовые) наименование объекта

___________________________________________________________________________

перечислить помещения

НЕ СООТВЕТСТВУЮТ нормативным требованиям, газовые приборы _________________

не могут быть подключены,

должны быть отключены

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Срок действия акта: ________________________________________________

период, в течение которого акт действителен

Представитель заказчика: _________________________________________________

М.П. подпись Ф.И.О. дата

Представитель(ли) организации ВДПО: _______ уд. N ________ от ___________

подпись N дата

удостоверения, сдачи

экзамена

по ПБ

М.П. _______ уд. N ________ от ___________

подпись N дата

удостоверения, сдачи

экзамена

по ПБ

Ответственный за газовое хозяйство: _______ уд. N ________ от ___________

подпись N дата

удостоверения, сдачи

экзамена

по ПБ

Акт зарегистрирован: _______________________________ ______________________

должность, Ф.И.О. дата

Противопожарный инструктаж проведен:

Подпись инструктирующего: _________________________________________________

подпись Ф.И.О. дата

Подпись инструктируемого: _________________________________________________

подпись Ф.И.О. дата

Приложение: Технический отчет.