Приложение N 4. Заявление о продлении срока действия разрешения на строительство (Форма)

в Службу инженерно-технического

обеспечения Федеральной службы

охраны Российской Федерации

от ____________________________

(фамилия, имя, отчество

(при наличии),

_______________________________

паспортные данные, сведения

о месте жительства

_______________________________

заявителя - физического лица

либо наименование,

_______________________________

сведения о месте нахождения

_______________________________

заявителя - юридического лица

и почтовый адрес)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о продлении срока действия разрешения на строительство

Прошу продлить срок действия разрешения на строительство

от "__" __________ 20__ г. N ____, выданного ______________________________

(наименование органа,

выдавшего разрешение

_________________ по объекту __________________________, на ___ месяца(ев).

на строительство) (наименование объекта

капитального строительства)

В соответствии с разрешением на строительство

от "__" __________ 20__ г. N ____ работы начаты "__" __________ 20__ г.

и выполняются _____________________________________________________________

(сведения о физическом или юридическом лице,

выполняющем строительство или реконструкцию

__________________________________________________________________________.

объекта капитального строительства, реквизиты договора, на основании

которого выполняются указанные работы)

Необходимость продления разрешения на строительство обусловлена

_________________________________________________________________________.

(обоснование причин продления срока действия разрешения на строительство)

Приложение: ______________________________________________________________.

(перечень документов, прилагаемых к заявлению)

___________________________________________________________________________

(подпись заявителя, фамилия и инициалы физического лица

___________________________________________________________________________

(печать, наименование юридического лица, подпись, фамилия и инициалы лица,

представляющего интересы юридического лица)

"__" __________ 20__ г.