Приложение N 16. Заявление о предоставлении дубликата лицензии (для индивидуального предпринимателя)

Приложение N 16

к приказу Федеральной службы

государственной регистрации,

кадастра и картографии

от 2 мая 2017 г. N П/0203

См. данную форму в MS-Word.

Руководителю ___________________________________

(указывается полное наименование

________________________________________________

территориального органа Росреестра)

Заявление

о предоставлении дубликата лицензии

(для индивидуального предпринимателя)

Прошу предоставить ________________________________________________________

(указываются фамилия, имя и (в случае, если имеется)

___________________________________________________________________________

отчество, адрес места жительства индивидуального предпринимателя)

дубликат лицензии _________________________________________________________

(указываются номер(а) лицензии(й) и ее (их) дата)

Информацию по вопросам лицензирования прошу направить в электронной форме

по электронной почте: _____________________________________________________

(указывается адрес электронной почты)

нужное подчеркнуть

Способ получения дубликата лицензии (------------------):

в форме документа на бумажном носителе:

в лицензирующем органе ____________________________________________________

(указывается краткое наименование

лицензирующего органа)

почтовым отправлением по адресу: __________________________________________

(указывается адрес места нахождения)

в форме электронного документа по адресу: _________________________________

(указывается адрес

электронной почты)

предоставляется в случае его порчи

Приложение: испорченный бланк лицензии (----------------------------------)

Индивидуальный предприниматель ____________ ___________________________

(подпись) (инициалы и фамилия)

М.П.

"__" _________ 20__ г. (при наличии)

исх. N _______

тел. _________