Свидетельство об установлении отцовства

Изображение Государственного герба

Российской Федерации

СВИДЕТЕЛЬСТВО

ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА

___________________________________________________________________________

(фамилия)

___________________________________________________________________________

(имя, отчество)

___________________________________________________________________________

(гражданство)

"__" _______________ ____ г. ____________________________________________

(дата рождения) (национальность)

___________________________________________________________________________

(место рождения)

___________________________________________________________________________

признан отцом ребенка, которому при государственной регистрации рождения

присвоены:

___________________________________________________________________________

(фамилия)

___________________________________________________________________________

(имя, отчество)

"__" _______________ ____ г. ____________________________________________

(дата рождения) (место рождения)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Мать ______________________________________________________________________

(фамилия)

___________________________________________________________________________

(имя, отчество)

___________________________________________________________________________

(гражданство)

"__" _______________ ____ г. ____________________________________________

(дата рождения) (национальность)

___________________________________________________________________________

(место рождения)

___________________________________________________________________________

После установления отцовства ребенку присвоены: ___________________________

(фамилия)

___________________________________________________________________________

(имя, отчество)

Запись акта об установлении отцовства N ___________________________________

составлена: _______________ год _______________ месяц _______________ число

Место государственной регистрации _________________________________________

(наименование органа записи актов

гражданского состояния)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Место выдачи свидетельства _______________________________________________

(наименование органа записи актов

гражданского состояния)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Дата выдачи "__" ______________ ____ г.

МП

Руководитель органа

записи актов гражданского состояния

(уполномоченный работник) _____________________

Серия, номер

Место для нанесения штрихового кода