Приложение N 1. Заявление о предоставлении отсрочки (рассрочки) по уплате страховых взносов, пеней и штрафов (Форма)

В _________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Фонда социального страхования

Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении отсрочки (рассрочки) по уплате

страховых взносов, пеней и штрафов

__________________________________________________________________________,

(ИНН/КПП, полное наименование организации, адрес места нахождения

организации/Ф.И.О. <1> физического лица, адрес места жительства

физического лица, ИНН (при наличии)

__________________________________________________________________________,

регистрационный номер в Фонде социального страхования Российской

Федерации _________________________________________________________________

Прошу предоставить отсрочку (рассрочку) по уплате _________________________

(указать вид платежа -

___________________________________________________________________________

страховые взносы на обязательное социальное страхование от несчастных

случаев на производстве и профессиональных заболеваний, пени, штрафы)

на период с ________________________ по ___________________________________

(указать дату начала и дату окончания действия

отсрочки (рассрочки)

по основанию, предусмотренному подпунктом ___ пункта 4 статьи 26.2

Федерального закона от 24 июля 1998 г. N 125-ФЗ "Об обязательном социальном

страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных

заболеваний" (далее - Федеральный закон от 24 июля 1998 г. N 125-ФЗ).

Обязуюсь уплатить проценты, начисленные на сумму задолженности в

соответствии с пунктом 7 статьи 26.2 Федерального закона от 24 июля 1998 г.

N 125-ФЗ

__________________________________________________________________________

(подпись руководителя/заместителя (Ф.И.О.) (дата)

руководителя организации

(физического лица)

М.П. (при наличии)

__ ___________________ 20__ г. ________________________ (______________)

(дата получения заявления (подпись уполномоченного (Ф.И.О.)

территориальным органом лица территориального

Фонда социального страхования органа Фонда социального

Российской Федерации) страхования Российской

Федерации)