Приложение 1. Форма заявления на государственную регистрацию выпуска ценных бумаг

ЗАЯВЛЕНИЕ НА ГОСУДАРСТВЕННУЮ РЕГИСТРАЦИЮ

ВЫПУСКА ЦЕННЫХ БУМАГ

(В случае одновременного размещения двух и более выпусков

ценных бумаг составляется отдельно для каждого выпуска.)

______________________________________________________________

(полное фирменное наименование эмитента)

просит зарегистрировать выпуск ___________________________________

(указываются вид, форма,

__________________________________________________________________

категория (тип) - для акций, серия - для облигаций, количество,

_________________________________________________________________,

номинальная стоимость и способ их размещения)

размещаемых в соответствии с _____________________________________

(указываются соответственно договор

__________________________________________________________________

о слиянии, договор о создании, решение о преобразовании,

__________________________________________________________________

решение о разделении, решение о выделении или

__________________________________________________________________

договор о присоединении и решение об увеличении уставного

__________________________________________________________________

капитала путем размещения дополнительных акций, орган,

_________________________________________________________________.

его (их) утвердивший (принявший), дата и номер)

Место нахождения, почтовый адрес эмитента и контактные телефоны

__________________________________________________________________

(указываются место нахождения эмитента, его почтовый

__________________________________________________________________

адрес и контактные телефоны)

Настоящим подтверждается, что тексты документов на магнитных

носителях соответствуют документам, представленным для

государственной регистрации выпуска ценных бумаг.

Наименование должности _______________ __________________

руководителя подпись И.О. Фамилия

Дата "__" ______________ 199_ г. М.П.