Приложение 2. Извещение о дорожно-транспортном происшествии (приложение 5 к Положению Банка России от 19 сентября 2014 года N 431-П "О правилах обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств")

Извещение о дорожно-транспортном происшествии

Составляется водителями ТС. Содержит данные

об обстоятельствах ДТП, его участниках.

1. Место ДТП ______________________________________________________________

(республика, край, область, район, населенный

пункт, улица, дом)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌───┐

2. Дата ДТП │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │ │ │ │:│ │ │ 3. Количество │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┘ поврежденных ТС └───┘

день, месяц, год часы, минуты число

4. Количество раненых (лиц, получивших ┌───┐ ┌───┐

телесные повреждения) │ │ погибших │ │

└───┘ └───┘

число число

┌─┐ ┌─┐

5. Проводилось ли освидетельствование │ │ Да │ │ Нет

участников ДТП на состояние опьянения └─┘ └─┘

нужное отметить

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

6. Материальный ущерб, │ │ Да │ │ Нет другому │ │ Да │ │ Нет

нанесенный другим └─┘ └─┘ имуществу └─┘ └─┘

транспортным средствам нужное отметить нужное отметить

(кроме "A" и "B")

7. Свидетели ДТП: _________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства)

___________________________________________________________________________

┌─┐ ┌─┐ ┌───────────┐

8. Проводилось ли оформление сотрудником ГИБДД │ │ Нет │ │ Да │ │

└─┘ └─┘ └───────────┘

нужное номер

отметить нагрудного

знака

───────────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────────────

Транспортное средство "A" <*> │"A" 16. Обстоятельства ДТП (нужное отметить) "B"│Транспортное средство "B" <**>

9. Марка, модель ТС _______________________│┌─┐ ┌─┐│9. Марка, модель ТС _________________________

___________________________________________││ │ 1 ТС находилось на стоянке, парковке, 1 │ ││_____________________________________________

Идентификационный номер (VIN) ТС │└─┘ обочине и т.п. в неподвижном └─┘│Идентификационный номер (VIN) ТС

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ состоянии │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │┌─┐ ┌─┐││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││ │ 2 Водитель отсутствовал на месте ДТП 2 │ ││└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Государственный регистрационный знак ТС │└─┘ └─┘│Государственный регистрационный знак ТС

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │┌─┐ ┌─┐│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ 3 Двигался на стоянке 3 │ │││ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │└─┘ └─┘│└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Свидетельство о регистрации ТС │┌─┐ ┌─┐│Свидетельство о регистрации ТС

┌─┬─┬─┬─┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ││ │ 4 Выезжал со стоянки, с места 4 │ ││┌─┬─┬─┬─┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ ││ │ │ │ │ │ │ │└─┘ парковки, остановки, со двора, └─┘││ │ │ │ ││ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ второстепенной дороги │└─┴─┴─┴─┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┘

серия номер │┌─┐ ┌─┐│ серия номер

10. Собственник ТС ________________________││ │ 5 Заезжал на стоянку, парковку, 5 │ ││10. Собственник ТС __________________________

(фамилия, имя, отчество │└─┘ во двор, на второстепенную дорогу └─┘│ (фамилия, имя, отчество

(полное наименование юридического лица) │┌─┐ ┌─┐│ (полное наименование юридического лица)

___________________________________________││ │ 6 Двигался прямо (не маневрировал) 6 │ ││_____________________________________________

Адрес _____________________________________│└─┘ └─┘│Адрес _______________________________________

___________________________________________│┌─┐ ┌─┐│_____________________________________________

11. Водитель ТС ___________________________││ │ 7 Двигался на перекрестке 7 │ ││11. Водитель ТС _____________________________

(фамилия, имя, отчество) │└─┘ └─┘│ (фамилия, имя, отчество)

___________________________________________│┌─┐ ┌─┐│_____________________________________________

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐││ │ 8 Заезжал на перекресток 8 │ ││ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Дата рождения │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ ││└─┘ с круговым движением └─┘│Дата рождения │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│┌─┐ ┌─┐│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

день, месяц, год ││ │ 9 Двигался по перекрестку с 9 │ ││ день, месяц, год

Адрес _____________________________________│└─┘ круговым движением └─┘│Адрес _______________________________________

___________________________________________│┌─┐ ┌─┐│_____________________________________________

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐││ │ 10 Столкнулся с ТС, двигавшимся в 10 │ ││ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Телефон │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││└─┘ том же направлении по той же └─┘│Телефон │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ полосе │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Водительское удостоверение │┌─┐ ┌─┐│Водительское удостоверение

┌─┬─┬─┬─┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ││ │ 11 Столкнулся с ТС, двигавшимся в 11 │ ││┌─┬─┬─┬─┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ ││ │ │ │ │ │ │ │└─┘ том же направлении по другой └─┘││ │ │ │ ││ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ полосе (в другом ряду) │└─┴─┴─┴─┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┘

серия номер │┌─┐ ┌─┐│ серия номер

┌─────────┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐││ │ 12 Менял полосу 12 │ ││ ┌─────────┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Категория │ │ │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ ││└─┘ (перестраивался в другой ряд) └─┘│Категория │ │ │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │

└─────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│┌─┐ ┌─┐│ └─────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

A B C D E дата выдачи ││ │ 13 Обгонял 13 │ ││ A B C D E дата выдачи

│└─┘ └─┘│

Документ на право владения, пользования, │┌─┐ ┌─┐│Документ на право владения, пользования,

распоряжения ТС ││ │ 14 Поворачивал направо 14 │ ││распоряжения ТС

___________________________________________│└─┘ └─┘│____________________________________________

(доверенность, договор аренды, путевой │┌─┐ ┌─┐│ (доверенность, договор аренды, путевой

лист и т.п.) ││ │ 15 Поворачивал налево 15 │ ││ лист и т.п.)

12. Страховщик │└─┘ └─┘│12. Страховщик

___________________________________________│┌─┐ ┌─┐│_____________________________________________

(наименование страховщика, ││ │ 16 Совершал разворот 16 │ ││ (наименование страховщика,

застраховавшего ответственность) │└─┘ └─┘│ застраховавшего ответственность)

┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│┌─┐ ┌─┐│ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Страховой │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │││ │ 17 Двигался задним ходом 17 │ ││Страховой полис │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

полис └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│└─┘ └─┘│ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

серия номер │┌─┐ ┌─┐│ серия номер

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐││ │ 18 Выехал на сторону дороги, 18 │ ││ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Действителен до │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ ││└─┘ предназначенную для встречного └─┘│Действителен до │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ движения │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

день, месяц, год │┌─┐ ┌─┐│ день, месяц, год

┌─┐ ┌─┐ ││ │ 19 Второе ТС находилось слева 19 │ ││ ┌─┐ ┌─┐

ТС застраховано от ущерба │ │ Нет │ │ Да │└─┘ от меня └─┘│ТС застраховано от ущерба │ │ Нет │ │ Да

└─┘ └─┘ │┌─┐ ┌─┐│ └─┘ └─┘

13. Место первоначального удара ││ │ 20 Не выполнил требование знака 20 │ ││13. Место первоначального удара

Указать стрелкой (->) │└─┘ приоритета └─┘│ Указать стрелкой (->)

│┌─┐ ┌─┐│

Рисунок (не приводится) ││ │ 21 Совершил наезд (на неподвижное 21 │ ││ Рисунок (не приводится)

│└─┘ ТС, препятствие, пешехода и т.п.) └─┘│

│┌─┐ ┌─┐│

││ │ 22 Остановился (стоял) на 22 │ ││

│└─┘ запрещающий сигнал светофора └─┘│

│┌─┐ │

││ │ 23 Иное (для водителя ТС "A"): │

│└─┘ __________________________ │

│ ┌─┐│

│ Иное (для водителя ТС "B"): 24 │ ││

│ __________________________ └─┘│

│┌───┐ ┌───┐│

││ │ Указать количество отмеченных │ ││

│└───┘ клеток └───┘│

│17. Схема ДТП │

┌────┴────────────────────────────────────────────────┴────┐

│ │

│ │

│ │

14. Характер и перечень видимых ├──────────────────────────────────────────────────────────┤ 14. Характер и перечень видимых

поврежденных деталей и элементов │1. План (схема) дороги - с указанием названий улиц. │ поврежденных деталей и элементов

______________________________________│2. Направление движения ТС "A" и "B". 3. Расположение │________________________________________

______________________________________│ТС "A" и "B" в момент столкновения. 4. Конечное положение │________________________________________

______________________________________│ТС "A" и "B". 5. Дорожные знаки, указатели, светофоры, │________________________________________

______________________________________│дорожная разметка. │________________________________________

______________________________________└────┬────────────────────────────────────────────────┬────┘________________________________________

15. Замечания _____________________________│18. Подпись водителей, удостоверяющие │15. Замечания _______________________________

___________________________________________│отсутствие разногласий по п. 14, 15, 16, 17 │_____________________________________________

│Водитель ТС "A" Водитель ТС "B" │

│ │

Подпись водителя ТС "A" <*> │____________________ ____________________│Подпись водителя ТС "B" <**>

___________________________________________│ (подпись) (подпись) │_____________________________________________

<*> Составляется водителем транспортного │Заполняется в случае оформления ДТП без участия │<**> Составляется водителем транспортного

средства "A" в отношении своего ТС. │ сотрудников ГИБДД <***>. Ничего не изменять │средства "B" в отношении своего ТС.

│ после подписания обоими водителями и │

│ разъединения бланков. │

┌─┐ ┌─┐

1. Транспортное средство │ │ "A" │ │ "B"

└─┘ └─┘

(нужное отметить)

2. Обстоятельства ДТП _____________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

┌─┐

3. ТС находилось под управлением │ │ собственника ТС

└─┘

┌─┐

│ │ иного лица, допущенного к управлению

└─┘ ТС

4. В случае если в ДТП участвовало более двух ТС, указать сведения об этих

ТС

___________________________________________________________________________

(марка, модель ТС, государственный регистрационный знак;

___________________________________________________________________________

наименование страховой организации, серия, номер страхового полиса)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

5. Повреждения иного имущества, чем ТС

Наименование ______________________________________________________________

(наименование поврежденного имущества)

Кому принадлежит __________________________________________________________

(заполняется при наличии сведений)

┌─┐ ┌─┐

6. Может ли ТС передвигаться своим ходом? │ │ Да │ │ Нет

└─┘ └─┘

Если "Нет", то где сейчас находится ТС ____________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

7. Примечание:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

"__" ____________ 20__ г. ______________ (____________________________)

(дата заполнения) (подпись) (фамилия, инициалы)

┌─┐

С приложением │ │

└─┘

--------------------------------

<***> ДТП без участия сотрудников ГИБДД может оформляться в случае

наступления одновременно следующих обстоятельств:

в результате ДТП вред причинен только транспортным средствам,

гражданская ответственность владельцев которых застрахована в соответствии

с законодательством;

ДТП произошло с участием двух транспортных средств, гражданская

ответственность владельцев которых застрахована в соответствии с

законодательством;

обстоятельства причинения вреда в связи с повреждением имущества в

результате ДТП, характер и перечень видимых повреждений транспортных

средств не вызывают разногласий участников ДТП и зафиксированы в извещениях

о ДТП, бланки которых заполнены водителями причастных к ДТП транспортных

средств в соответствии с правилами обязательного страхования.

Заполняется в двух экземплярах. Каждый участник

ДТП направляет свой экземпляр настоящего бланка страховщику,

застраховавшему его гражданскую ответственность. В случае

ненаправления виновником ДТП своего экземпляра бланка

извещения в течение пяти рабочих дней со дня ДТП

страховщик вправе взыскать с него убытки

в размере страховой выплаты.".