Приложение 3. Заявление

В Комиссию для изучения жалоб

и заявлений вкладчиков

___________________________________________

(наименование передающего банка / филиала)

от ___________________________,

(Ф.И.О.)

зарегистрированного по адресу: ______________

____________________________________________,

паспорт N _______ серия _____________________

выдан _______________________________________

"__" _______________ 19__ г.

ЗАЯВЛЕНИЕ

В связи с невозможностью обратиться в ____________________________

(наименование передающего

банка / филиала)

в установленный срок с заявлением о передаче своего вклада в

Сбербанк России по причине _______________________________________

(болезнь; отсутствие по местонахождению

__________________________________________________________________

передающего банка / филиала; нарушения со стороны передающего

__________________________________________________________________

банка / филиала установленного порядка передачи вкладов)

прошу рассмотреть вопрос о передаче моего вклада в Сбербанк

России.

Дата

Подпись