Приложение 4. Заявление

В ___________________________________________

(наименование передающего банка / филиала)

от _____________________________________

________________________________________

зарегистрированного по адресу: _________

________________________________________

Паспортные данные:

Паспорт: N ______ серия ______

Выдан ________________________

"__" _________________ 19__ г.

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу расторгнуть договор банковского вклада по счету N _____,

заключенный мною с ______________________________________________,

(наименование передающего банка / филиала)

и приостановить проведение операций по указанному договору

банковского вклада до момента передачи его в Сбербанк России на

счет до востребования.

Остаток вклада по состоянию на конец дня 31 августа 1998 г. за

минусом сумм дебетовых оборотов по счету за период с 01.09.98 по

дату подачи заявления, а также за вычетом сумм встречных

требований со стороны передающего банка (филиала) составляет

______________________________ руб. _______ коп.

(прописью)

____________________ руб. ________ коп.

(цифрами)

Согласен с зачислением указанного остатка денежных средств на

новый счет по вкладу до востребования на условиях, действующих в

Сбербанке России (по вкладу в иностранной валюте - в валюте

Российской Федерации по курсу, действовавшему на 1 сентября 1998

г., соответствующему __________ руб. за один доллар США).

Имущественных претензий по вышеуказанному расторгнутому

договору банковского вклада к Сбербанку России не имею.

___________________

(подпись вкладчика)

"__" _____________ 19__ г.

Остаток вклада по счету N ______________ согласован

Вкладчик включен комиссией (представителями) в реестр вкладчиков,

по которым принято решение комиссией (представителями) о передаче

в Сбербанк России.

Копия заявления комиссией (представителями) принята.

__________________________________________________________________

(подписи комиссии (представителей) по передающему

банку / филиалу)

"__" ___________ 19__ г.