Приложение 6. Заявление

Приложение 6 <*>

к пункту 2.1 Инструкции

См. данную форму в MS-Word.

Указывается наименование

страховой организации и

ее почтовый адрес

ЗАЯВЛЕНИЕ

от __________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

проживающ__ по адресу ___________________________________________.

Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате мне страховой суммы по

обязательному государственному страхованию в связи с гибелью

(смертью) ________________________________________________________

(указывается родственное или иное отношение,

__________________________________________________________________

воинское звание, фамилия, имя, отчество погибшего)

Также прошу выплатить страховую сумму, причитающуюся

несовершеннолетнему(им) <**> _____________________________________

(указываются степень родства или

__________________________________________________________________

иные отношения к погибшему (умершему), ФИО, год рождения детей)

__________________________________________________________________

Страховую сумму по иным федеральным законам и нормативным

правовым актам Российской Федерации по данному основанию ________

(да, не)

получал _________________________________________________________.

(указать, когда и кем была произведена выплата)

Выплату прошу произвести через _______________________________

(указывается номер отделения

__________________________________________________________________

(филиала) Сбербанка России (полевого учреждения ЦБ России)

__________________________________________________________________

и его банковские реквизиты)

Кроме меня выгодоприобретателями являются:

__________________________________________________________________

(указываются родственные или иные отношения, фамилия, имя,

__________________________________________________________________

отчество, адрес места жительства)

__________________________________________________________________

Приложения: __________________________________________________

указываются все документы, высылаемые с заявлением

Подпись заявителя _____________________

"__" _________ 199_ г.

Подпись ___________________ заверяю __________________________

(фамилия, инициалы) (должность,

__________________________________________________________________

подпись и фамилия)

М.П.

"__" __________ 199_ г.

--------------------------------

<*> Оформляется в случаях, указанных в подпунктах "а" и "б" пункта 2.1 Инструкции.

<**> Несовершеннолетние дети указываются в заявлении одного из супругов, опекуна или попечителя.

Приложение 5. Справка Приложение 7. Заявление