Приложение 6 1
к пункту 2.1 Инструкции

(указывается наименование страховой организации

и ее почтовый адрес)

ЗАЯВЛЕНИЕ
от  		,
(фамилия, имя, отчество)
проживающ		по адресу:		
Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате мне страховой суммы по обязательному государственному страхованию в связи с гибелью (смертью)  

(указывается родственное или иное отношение,

воинское звание, фамилия, имя, отчество погибшего)
Также прошу выплатить страховую сумму, причитающуюся несовершеннолетнему(ним)2

(указывается степень родства или иные отношения

к погибшему (умершему), Ф.И.О., год рождения детей)
Страховую сумму по иным федеральным законам и нормативным правовым актам

Российской Федерации по данному основанию		получал		
	(да, не)		(указать, когда и кем	

была произведена выплата)
Выплату прошу произвести через  
(указывается номер отделения (филиала)

Сбербанка России (полевого учреждения ЦБ России)

и его банковские реквизиты)
Кроме меня, выгодоприобретателями являются:

(указываются родственные отношения или иные отношения,

фамилия, имя, отчество, адрес места жительства)

Приложения:  
(указываются все документы, высылаемые с заявлением)
Подпись заявителя	

“		”		200		г.	

Подпись		заверяю.	
	(фамилия, инициалы)		
					
(должность)		(подпись)		(фамилия)	
М.П.
“		”		200		г.	
_________________
1 Оформляется в случаях, указанных в подпунктах “а” и “б” пункта 2.1 Инструкции.
2 Несовершеннолетние дети указываются в заявлении одного из супругов, опекуна или попечителя.