Приложение N 3. Акт о несчастном случае с лицом, проходящим спортивную подготовку (Рекомендуемый образец)

УТВЕРЖДАЮ

_____________________________

(подпись, Ф.И.О. руководителя

организации, осуществляющей

спортивную подготовку)

МП _____________

(дата)

Акт

о несчастном случае с лицом, проходящим спортивную подготовку

N ________

1. Дата и время несчастного случая ________________________________________

(час, число, месяц, год)

2. Организация, осуществляющая спортивную подготовку: _____________________

___________________________________________________________________________

(наименование, адрес (место нахождения), фамилия,

инициалы руководителя)

3. Комиссия по расследованию несчастного случая с лицом, проходящим

спортивную подготовку, в составе: _________________________________________

(Ф.И.О., должность и место работы

членов комиссии)

4. Сведения о пострадавшем:

фамилия, имя, отчество (при наличии) ______________________________________

пол (мужской, женский) ____________________________________________________

дата рождения _____________________________________________________________

5. Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность лица, осуществляющего

спортивную подготовку или ответственного за проведение мероприятия, во

время которого произошел несчастный случай ________________________________

6. Сведения о проведенных мероприятиях по предупреждению травматизма с

пострадавшим ______________________________________________________________

7. Место несчастного случая _______________________________________________

(краткое описание места несчастного случая

с указанием опасных и (или) вредных факторов

со ссылкой на сведения, содержащиеся в акте

осмотра места несчастного случая, оборудования,

использование которого привело к несчастному

случаю (наименование, тип, марка, год выпуска,

организация-изготовитель) (при наличии)

8. Обстоятельства несчастного случая ______________________________________

(краткое изложение обстоятельств,

предшествовавших несчастному случаю,

описание событий и действий

пострадавшего и других лиц, связанных

с несчастным случаем, и другие

сведения, установленные

в ходе расследования)

9. Характер полученных повреждений здоровья _______________________________

(на основании медицинского

заключения)

10. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного, наркотического или

токсического опьянения ____________________________________________________

(нет, да - указать состояние и степень опьянения

в соответствии с результатом освидетельствования,

проведенного в установленном порядке, если

не проводилось - указать)

11. Очевидцы несчастного случая ___________________________________________

(фамилия, инициалы)

12. Причины несчастного случая ____________________________________________

(указать основную и сопутствующие причины

несчастного случая)

13. Лица, допустившие нарушения законодательных и иных нормативных правовых

и локальных актов, явившихся причинами несчастного случая:

___________________________________________________________________________

(фамилии, инициалы, должности (профессии) с указанием статей, пунктов

законодательных, иных нормативных правовых и локальных нормативных

актов, предусматривающих их ответственность за нарушения, явившиеся

причинами несчастного случая, указанными в пункте 12 настоящего акта)

14. Мероприятия по устранению причин несчастного случая

Председатель комиссии

______________________________ _____________

(подпись, расшифровка подписи) (дата)

Члены комиссии:

______________________________ _____________

(подпись, расшифровка подписи) (дата)

______________________________ _____________

(подпись, расшифровка подписи) (дата)

______________________________ _____________

(подпись, расшифровка подписи) (дата)

Акт в ______ экз. составлен "__" _____________ 20__ г.