Заявка потребности во взрывчатых материалах промышленного назначения на 2017 год

ЗАЯВКА ПОТРЕБНОСТИ

во взрывчатых материалах промышленного назначения

на 2017 год

Наименование организации ______________________________________________________________________

Юридический адрес организации _________________________________________________________________

Почтовый адрес организации ____________________________________________________________________

Телефонный код города ______________ номер телефона ______________ номер факса ________________

00000000 00000000000 0000000000

Код организации по ОКПО -------- код территории по ОКАТО ----------- ИНН организации ----------

Железнодорожные отгрузочные реквизиты:

Вагонные наименование ж/д ____ станция назначения ___ код станции ____ код потребителя ___

Контейнерные наименование ж/д ____ станция назначения ___ код станции ____ код потребителя ___

Автотранспорт __________________________ маршрут ______________________________________________

Водный транспорт _______________ порт назначения ______________________________________________

Воздушный ______________________ порт назначения ______________________________________________

"Утверждаю"

руководитель организации

___________________ ______________________ _____________________

(должность) (ФИО) (подпись)

" " ___________________________ 20__ г.

М.П. (при наличии)