В. Сведения о стадиях производства лекарственного средства


1. Наименование (торговое и МНН), лекарственная форма лекарственного средства и дозировка (если применимо):
1.1. Фармацевтическая(ие) субстанция(ии) и ее (их) количество в одной дозе производителя, метод получения фармацевтической субстанции (химический синтез; выделение фармацевтической субстанции из источников биологического, животного, растительного, минерального происхождения; биотехнологический синтез).
2. Локализованные стадии производства
2.А. Производство фармацевтической субстанции <1> (далее указываются стадии технологического процесса)	Место производства (страна, название производственной площадки указываются для каждой стадии технологического процесса)
2.А.1. Стадии до получения молекулы.
2.А.2. Стадии обработки (без изменения молекулы).
2.А.3. Завершающие стадии производства.
2.А.4. Фасовка фармацевтической субстанции.
2.А.5. Упаковка.

Номер регистрационного удостоверения и дата выдачи или сведения о включении в государственный реестр лекарственных средств для медицинского применения

2.Б. Производство готовой формы <1> (далее указываются стадии технологического процесса)	Место производства (страна, название производственной площадки указываются для каждой стадии технологического процесса)
2.Б.1. Получение полупродукта (введение в процесс основного и вспомогательного сырья). При необходимости указывается вид полупродукта.
2.Б.2. Получение готового нерасфасованного продукта.
2.Б.3. Получение продукта в первичной упаковке. При необходимости указывается вид упаковки.
2.Б.4. Вторичная упаковка.

Номер регистрационного удостоверения и дата выдачи

3. Является ли представленная в приложении информация о продукте утвержденной, полной и соответствующей регистрационным документам? (нужное подчеркнуть)	да/нет/не предоставлена

Сроки проведения закупок (если применимо):

--------------------------------

<1> Примерный перечень стадий производства приведен в приложении N 2 к

настоящему Административному регламенту.

От имени организации-заявителя подтверждаю, что:

1) информация, содержащаяся в данной заявке, является достоверной;

2) при изменении адресов, электронных адресов и телефонов контактных лиц и

организаций, указанных в данной заявке, новые сведения будут переданы в

Минпромторг России не позднее чем через 5 рабочих дней.

Должность, Ф.И.О. ответственного лица подпись

м.п. (при наличии)

дата

Б. Организация-заявитель, действующая от лица производителя (при наличии) Приложение N 2. Перечень стадий технологического процесса производства лекарственных средств для медицинского применения