Приложение 1. Заявление о предоставлении лицензии

В ________________________________

(указывается полное наименование

лицензирующего органа)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении лицензии

Регистрационный номер ________________________ от "__" ____________ 201_ г.

Соискатель лицензии:

___________________________________________________________________________

(для юридических лиц - полное и (в случае, если имеется) сокращенное

наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-

правовая форма юридического лица, адрес его места нахождения, номер

телефона и (в случае, если имеется) адрес электронной почты юридического

лица; для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя и (в случае,

если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, адрес его места

жительства, данные документа, удостоверяющего его личность, номер

телефона и (в случае, если имеется) адрес электронной почты

индивидуального предпринимателя)

ОГРН/ОГРНИП <1>:

___________________________________________________________________________

(для юридических лиц - государственный регистрационный номер записи

о создании юридического лица, данные документа, подтверждающего факт

внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр

юридических лиц, с указанием адреса места нахождения органа,

осуществившего государственную регистрацию, для индивидуальных

предпринимателей - государственный регистрационный номер записи

о государственной регистрации индивидуального предпринимателя, данные

документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном

предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных

предпринимателей, с указанием адреса места нахождения органа,

осуществившего государственную регистрацию)

ИНН <2>:

___________________________________________________________________________

(идентификационный номер налогоплательщика, данные документа о постановке

соискателя лицензии на учет в налоговом органе)

просит предоставить лицензию на осуществление деятельности по сбору,

транспортированию, обработке, утилизации, обезвреживанию, размещению

отходов I - IV классов опасности.

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, который намерен

осуществлять соискатель лицензии:

___________________________________________________________________________

(указываются в соответствии с требованиями пункта 8 статьи 3 Федерального

закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных

видов деятельности")

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за

предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты

указанной государственной пошлины:

___________________________________________________________________________