Приложение 1
к приказу Федеральной службы по надзору в сфере природопользования от 16.03.2016 № 132
В  
(указывается полное наименование лицензирующего органа)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии
Регистрационный номер		от “		”		201		г.	
Соискатель лицензии:

(для юридических лиц – полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица, адрес его места нахождения, номер телефона и (в случае, если имеется) адрес электронной почты юридического лица; для индивидуальных предпринимателей – фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, адрес его места жительства, данные документа, удостоверяющего его личность, номер телефона и (в случае, если имеется) адрес электронной почты индивидуального предпринимателя)
ОГРН/ОГРНИП 1:

(для юридических лиц – государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию; для индивидуальных предпринимателей – государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя, данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)
ИНН 2:

(идентификационный номер налогоплательщика, данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе)
просит предоставить лицензию на осуществление деятельности по сбору, транспортированию, обработке, утилизации, обезвреживанию, размещению отходов I – IV классов опасности.
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, который намерен осуществлять соискатель лицензии:

(указываются в соответствии с требованиями пункта 8 статьи 3 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ “О лицензировании отдельных видов деятельности”)
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины:

Перечень конкретных видов отходов I – IV классов опасности
Согласно федеральному классификационному каталогу отходов 3	Перечень работ, составляющих деятельность по сбору, транспортированию, обработке, утилизации, обезвреживанию, размещению отходов I – IV классов опасности 4, которые соответствуют наименованиям конкретных видов отходов I – IV классов опасности	
Наименование отхода	Код отхода	Класс опасности отхода		
1	2	3	4	

Реквизиты документов, предусмотренных подпунктами “б” – “г” пункта 5 Положения о лицензировании деятельности по сбору, транспортированию, обработке, утилизации, обезвреживанию, размещению отходов I – IV классов опасности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 03.10.2015 № 1062 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2015, № 41, ст. 5670):

Прошу также предоставить копию документа, подтверждающего наличие лицензии,

в количестве		шт.5	
Способ получения лицензии (нужное подчеркнуть): в лицензирующем органе/почтовым отправлением/в электронной форме.
Приложение: 1. Опись документов на		листах в		экземплярах.	

2. Документы на		листах в 1 экземпляре.	
Достоверность и полноту сведений, указанных в заявлении и прилагающихся документах, подтверждаю.
Руководитель						
	(наименование организации)		(Ф.И.О.)		(подпись)	
М.П.6

(дата)