Приложение N 2. Акт медицинского освидетельствования на состояние опьянения (алкогольного, наркотического или иного токсического) (Учетная форма N 307/у-05)
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 18 декабря 2015 г. N 933н
См. данную форму в MS-Word.
КонсультантПлюс: примечание.
Форма применяется с 1 июня 2016 года.
медицинского освидетельствования на состояние опьянения
(алкогольного, наркотического или иного токсического)
N __________
"__" _______ 20__ г.
1. Сведения об освидетельствуемом лице:
Фамилия, имя, отчество (при наличии) ______________________________________
Дата рождения _____________________________________________________________
Адрес места жительства ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сведения об освидетельствуемом лице заполнены на основании ________________
___________________________________________________________________________
2. Основание для медицинского освидетельствования
(протокол о направлении на медицинское освидетельствование, письменное
направление работодателя, личное заявление, фамилия, имя, отчество (при
наличии) должностного лица, направившего на медицинское
освидетельствование)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Наименование структурного подразделения медицинской организации, в
котором проводится медицинское освидетельствование ________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4. Дата и точное время начала медицинского освидетельствования ____________
___________________________________________________________________________
5. Кем освидетельствован (должность, фамилия и инициалы врача (фельдшера),
сведения о прохождении подготовки по вопросам проведения медицинского
освидетельствования: наименование медицинской организации, дата выдачи
документа) ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6. Внешний вид освидетельствуемого (наличие видимых повреждений, следов от
инъекций) _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
7. Жалобы освидетельствуемого на свое состояние ___________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
8. Изменения психической деятельности освидетельствуемого _________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
результат пробы Шульте ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Вегетативно-сосудистые реакции освидетельствуемого _____________________
___________________________________________________________________________
зрачки (сужены, расширены, в норме) _______________________________________
___________________________________________________________________________
реакция на свет (живая, вялая) ____________________________________________
___________________________________________________________________________
склеры ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
нистагм ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
10. Двигательная сфера освидетельствуемого ________________________________
___________________________________________________________________________
речь ______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
походка ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
устойчивость в позе Ромберга (устойчив, неустойчив) _______________________
___________________________________________________________________________
точность выполнения координационных проб __________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
результат пробы Ташена ____________________________________________________
11. Наличие заболеваний нервной системы, психических расстройств,
перенесенных травм (со слов освидетельствуемого) __________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
12. Сведения о последнем употреблении алкоголя, лекарственных средств,
наркотических средств и психотропных веществ (со слов освидетельствуемого)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
13. Наличие алкоголя в выдыхаемом воздухе освидетельствуемого
13.1. Время первого исследования, наименование технического средства
измерения, его заводской номер, дата последней поверки, погрешность
технического средства измерения, результат исследования ___________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
13.2. Второе исследование через 15 - 20 минут: время исследования,
результат исследования (наименование технического средства измерения, его
заводской номер, дата последней поверки, погрешность технического средства
измерения указываются в случае использования другого технического средства
измерения) ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
14. Время отбора биологического объекта у освидетельствуемого
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Результаты химико-токсикологических исследований биологических объектов
(название лаборатории, методы исследований, результаты исследований, номер
справки о результатах химико-токсикологических исследований) ______________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
15. Другие данные медицинского осмотра или представленных документов
(указать, какие, дату проведенных медицинских вмешательств)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
16. Дата и точное время окончания медицинского освидетельствования ________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
17. Медицинское заключение, дата его вынесения ____________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
М.П.
- Гражданский кодекс (ГК РФ)
- Жилищный кодекс (ЖК РФ)
- Налоговый кодекс (НК РФ)
- Трудовой кодекс (ТК РФ)
- Уголовный кодекс (УК РФ)
- Бюджетный кодекс (БК РФ)
- Арбитражный процессуальный кодекс
- Конституция РФ
- Земельный кодекс (ЗК РФ)
- Лесной кодекс (ЛК РФ)
- Семейный кодекс (СК РФ)
- Уголовно-исполнительный кодекс
- Уголовно-процессуальный кодекс
- Производственный календарь на 2023 год
- МРОТ 2024
- ФЗ «О банкротстве»
- О защите прав потребителей (ЗОЗПП)
- Об исполнительном производстве
- О персональных данных
- О налогах на имущество физических лиц
- О средствах массовой информации
- Производственный календарь на 2024 год
- Федеральный закон "О полиции" N 3-ФЗ
- Расходы организации ПБУ 10/99
- Минимальный размер оплаты труда (МРОТ)
- Календарь бухгалтера на 2024 год
- Частичная мобилизация: обзор новостей