Приложение № 2
к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации
от 18 декабря 2015 г. № 933н

		Форма	
(наименование медицинской организации, адрес местонахождения, номер и дата получения лицензии на право проведения медицинского освидетельствования на состояние опьянения (алкогольного, наркотического или иного токсического)		Медицинская документация
Учетная форма № 307/у-05
Утверждена приказом Министерства
здравоохранения Российской Федерации
от 18 декабря 2015 г. № 933н	
Акт
медицинского освидетельствования на состояние опьянения
(алкогольного, наркотического или иного токсического)
№		

“		”		20		г.	
1. Сведения об освидетельствуемом лице:
Фамилия, имя, отчество (при наличии)  

Дата рождения  

Адрес места жительства  

Сведения об освидетельствуемом лице заполнены на основании  

2. Основание для медицинского освидетельствования
(протокол о направлении на медицинское освидетельствование, письменное направление работодателя, личное заявление, фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного лица, направившего на медицинское освидетельствование)

3. Наименование структурного подразделения медицинской организации,
в котором проводится медицинское освидетельствование

4. Дата и точное время начала медицинского освидетельствования  

5. Кем освидетельствован (должность, фамилия и инициалы врача (фельдшера), сведения о прохождении подготовки по вопросам проведения медицинского освидетельствования: наименование медицинской организации, дата выдачи документа)  

6. Внешний вид освидетельствуемого (наличие видимых повреждений, следов от инъекций)

7. Жалобы освидетельствуемого на свое состояние  

8. Изменения психической деятельности освидетельствуемого  

результат пробы Шульте  

9. Вегетативно-сосудистые реакции освидетельствуемого  

зрачки (сужены, расширены, в норме)  

реакция на свет (живая, вялая)  

склеры  

нистагм  

10. Двигательная сфера освидетельствуемого  

речь  

походка  

устойчивость в позе Ромберга (устойчив, неустойчив)  

точность выполнения координационных проб  

результат пробы Ташена  

11. Наличие заболеваний нервной системы, психических расстройств, перенесенных травм (со слов освидетельствуемого)  

12. Сведения о последнем употреблении алкоголя, лекарственных средств,
наркотических средств и психотропных веществ (со слов освидетельствуемого)

13. Наличие алкоголя в выдыхаемом воздухе освидетельствуемого
13.1. Время первого исследования, наименование технического средства измерения, его заводской номер, дата последней поверки, погрешность технического средства измерения, результат исследования  

13.2. Второе исследование через 15 – 20 минут: время исследования, результат исследования (наименование технического средства измерения, его заводской номер, дата последней поверки, погрешность технического средства измерения указываются в случае использования другого технического средства измерения)  

14. Время отбора биологического объекта у освидетельствуемого

Результаты химико-токсикологических исследований биологических объектов (название лаборатории, методы исследований, результаты исследований, номер справки о результатах химико-токсикологических исследований)  

15. Другие данные медицинского осмотра или представленных документов (указать какие, дату проведенных медицинских вмешательств)

16. Дата и точное время окончания медицинского освидетельствования

17. Медицинское заключение, дата его вынесения  

18. Подпись врача (фельдшера)

М.П.