Приложение 21. Учетная карточка личной консультации гражданина

Министерство Российской Федерации по делам гражданской обороны,

чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа МЧС России)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование органа государственного надзора)

___________________________________________________________________________

(указывается адрес места нахождения органа государственного надзора)

Учетная карточка личной консультации гражданина

N _______

Дата проведения консультации ____________

Крнсультацию проводил _____________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество лица,

проводившего консультацию)

Фамилия, имя, отчество гражданина _________________________________________

Документ, удостоверяющий личность гражданина ______________________________

___________________________________________________________________________

Повторность: Да/Нет Количество обращений гражданина _______

Краткое содержание консультации ___________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Результаты консультации ___________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Направление в организацию__________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

_________________________________________

(подпись лица, проводившего консультацию)