Приложение N 3. Заявление о предоставлении сведений из реестра выданных сертификатов соответствия на продукцию, включенную в единый перечень продукции, подлежащей обязательной сертификации, за исключением сертификатов соответствия на продукцию, для которой устанавливаются требования, связанные с обеспечением безопасности в области использования атомной энергии (Форма)

Федеральная служба по аккредитации

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении сведений из реестра выданных сертификатов

соответствия на продукцию, включенную в единый перечень продукции,

подлежащей обязательной сертификации, за исключением сертификатов

соответствия на продукцию, для которой устанавливаются

требования, связанные с обеспечением безопасности

в области использования атомной энергии

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование заявителя - юридического лица, его место нахождения; фамилия,

имя, отчество (при наличии) заявителя - физического лица, адрес его места

жительства, данные документа, удостоверяющего личность)

___________________________________________________________________________

(государственный регистрационный номер записи о регистрации юридического

лица (индивидуального предпринимателя), дата внесения записи

в ЕГРЮЛ (ЕГРИП)

номер телефона: ___________________________________________________________

(код страны) (код города) (номер телефона)

факс (при наличии):

___________________________________________________________________________

(код страны) (код города) (номер телефона)

адрес электронной почты (в случае, если имеется): _________________________

просит предоставить выписку из реестра выданных сертификатов соответствия

на продукцию, включенную в единый перечень продукции, подлежащей

обязательной сертификации, за исключением сертификатов соответствия на

продукцию, для которой устанавливаются требования, связанные с обеспечением

безопасности в области использования атомной энергии

в отношении _______________________________________________________________

(номер сертификата соответствия)

_________________________ _______________________ _________________________

(наименование должности (подпись руководителя (фамилия, имя, отчество

руководителя юридического лица или (при наличии)

юридического лица) физического лица, руководителя

уполномоченного юридического лица или

представителя) физического лица,

уполномоченного

представителя)

"__" _______________ 20__ г.

м.п.

(для юридических лиц)