Приложение № 3
к Административному регламенту
Форма
Федеральная служба по аккредитации
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении сведений из реестра выданных сертификатов
соответствия на продукцию, включенную в единый перечень продукции, подлежащей обязательной сертификации, за исключением сертификатов соответствия на продукцию, для которой устанавливаются требования,
связанные с обеспечением безопасности в области использования
атомной энергии

(наименование заявителя – юридического лица, его место нахождения; фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя – физического лица, адрес его места жительства, данные документа, удостоверяющего личность)

(государственный регистрационный номер записи о регистрации юридического лица (индивидуального предпринимателя), дата внесения записи в ЕГРЮЛ (ЕГРИП)
номер телефона:  
(код страны) (код города) (номер телефона)
факс (при наличии):

(код страны) (код города) (номер телефона)
адрес электронной почты (в случае, если имеется):  

просит предоставить выписку из реестра выданных сертификатов соответствия на продукцию, включенную в единый перечень продукции, подлежащей обязательной сертификации, за исключением сертификатов соответствия на продукцию, для которой устанавливаются требования, связанные с обеспечением безопасности в области использования атомной энергии
в отношении  
(номер сертификата соответствия)
					
(наименование должности руководителя юридического лица)		(подпись руководителя юридического лица или физического лица, уполномоченного представителя)		(фамилия, имя, отчество
(при наличии) руководителя юридического лица или физического лица, уполномоченного представителя)	

“		”		20		г.	
м.п.
(для юридических лиц)