Приложение N 4. Форма ходатайства о возврате средств, поступивших в уплату пошлины, или излишне уплаченной суммы пошлины

Приложение N 4

к Административному регламенту

предоставления Федеральной службой

по интеллектуальной собственности

государственной услуги

См. данную форму в MS-Word.

ФОРМА ХОДАТАЙСТВА

О ВОЗВРАТЕ СРЕДСТВ, ПОСТУПИВШИХ В УПЛАТУ ПОШЛИНЫ,

ИЛИ ИЗЛИШНЕ УПЛАЧЕННОЙ СУММЫ ПОШЛИНЫ

ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ		ВХОДЯЩИЙ N
(заполняется Федеральной службой		по интеллектуальной собственности)
В Федеральную службу по интеллектуальной собственности Бережковская наб., д. 30, корп. 1, г. Москва, Г-59, ГСП-3, 125993 Российская Федерация
ХОДАТАЙСТВО о возврате средств, поступивших в уплату пошлины, или излишне уплаченной суммы пошлины (только для физических лиц)
Регистрационный номер ходатайства:		Дата подачи ходатайства:
Плательщик (Ф.И.О.):

СНИЛС:		ИНН:
Дата рождения:
Серия и номер документа, удостоверяющего личность:
Кем выдан:
Дата выдачи:
Адрес регистрации по месту жительства:
Прошу перечислить мне излишне уплаченные мною средства в размере _________ руб.
	по платежному документу N _____ от ____________________

	по заявке N _________________		по патенту N _____________________

	по свидетельству N ________________

	по государственной регистрации распоряжения исключительным правом N _______
_______________________________________________________________________________ (указать название изобретения, полезной модели, промышленного образца, наименования места происхождения товара или краткое описание товарного знака, знака обслуживания, если номер заявки не был присвоен при уплате пошлины)
Наименование действия, за которое была уплачена патентная пошлина _______________ ______________________________________________________________________________
Средства прошу перечислить на мой лицевой счет N _______________________________ Банк получателя ______________________________________________________________ (полное наименование банка) Адрес банка _________________________________________________________________ Корреспондентский счет ______________________________________________________ БИК ________________________________________________________________________ ИНН _______________________________________________________________________ Расчетный счет ______________________________________________________________ Получатель _________________________________________________________________
Приложение к ходатайству:					Кол-во экз.	Кол-во стр.

	документ, подтверждающий уплату пошлины, N			от
(представляется по собственной инициативе заявителя)

	другой документ (указать наименование документа)

Мне известно, что в соответствии с подпунктом 4 пункта 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" Федеральная служба по интеллектуальной собственности осуществляет обработку персональных данных субъектов персональных данных, указанных в ходатайстве, в целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги. Подтверждаю достоверность информации, приведенной в настоящем ходатайстве.
Подпись
(Подпись, Ф.И.О. плательщика, дата подписи)

Приложение N 3. Форма ходатайства о зачете средств, поступивших в уплату пошлины или излишне уплаченной пошлины Приложение N 5. Блок-схема предоставления государственной услуги