Приложение 5. Акт отбора образцов (проб)

АКТ

ОТБОРА ОБРАЗЦОВ (ПРОБ)

Наименование изготовителя (заявителя) ____________________________

Наименование и адрес организации, где проводился отбор

образцов (проб) __________________________________________________

Наименование вида, продукции _____________________________________

Единица измерений ________________________________________________

Размер партии ____________________________________________________

Результат наружного осмотра партии _______________________________

(состояние упаковки, маркировки)

Дата выработки ___________________________________________________

Проба (образец) отобрана в соответствии с ГОСТ ___________________

Количество отобранных образцов ___________________________________

(масса, упаковочные единицы)

(для испытаний _________________________________________)

(для контрольных образцов ______________________________)

Цель отбора: испытание продукции по показателям безопасности в

соответствии с требованиями ГОСТ, СанПин и т.п.

__________________________________________________________________

Место и дата отбора проб _________________________________________

__________________________________________________________________

Подписи:

От изготовителя (заказчика) ______________ _______________________

подпись Ф.И.О.

От лаборатории или органа ______________ _______________________

по сертификации подпись Ф.И.О.

______________ _______________________

подпись Ф.И.О.

______________ _______________________

подпись Ф.И.О.