Приложение N 3. Справка об остатках денежных средств на счетах (Форма)

Приложение N 3

См. данную форму в MS-Word.

Утверждена

постановлением Правления ПФР

от 14 октября 2015 г. N 377п

Форма

______________________________

(наименование территориального

органа ПФР)

______________________________

(адрес места нахождения)

Справка

об остатках денежных средств на счетах

Банк

(филиал банка)

___________________________________________________________________________

(полное или сокращенное наименование банка (филиала банка) в соответствии

с Книгой государственной регистрации кредитных организаций)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

БИК │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

В соответствии с запросом территориального органа ПФР от _________ N ____

в отношении _______________________________________________________________

(полное наименование организации, Ф.И.О. индивидуального

предпринимателя)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

ИНН/КИО │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

1. Представляет информацию об остатках денежных средств на следующих

счетах, открытых указанному лицу <*>

1	2	3	4	5	6
номер счета	вид счета	цифровой код валюты счета (в соответствии с Общероссийским классификатором валют)	остаток денежных средств на счете <*>	дата открытия счета (дд.мм.гг)	дата закрытия счета (дд.мм.гг.) <***>

2. Сообщает об отсутствии счетов в банке (филиале банка) у указанного

лица <**>

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Указанная информация предоставляется по состоянию на "__" _________ 20__ г.

Уполномоченный представитель

банка (филиала банка) ______________ __________ ___________ ________

(должность) (Ф.И.О.) (подпись) (дата)

М.П.

--------------------------------

<*> Суммы указываются в рублях и копейках в единицах валюты счета.

<**> Заполняется в случае отсутствия запрашиваемых счетов в банке (филиале банка) у указанного лица.

<***> Заполняется в случае, если счет на момент поступления запроса в банк (филиал банка) закрыт.

Приложение N 2. Справка о наличии счетов (Форма) Приложение N 4. Выписка по операциям на счете (Форма)