Приложение № 3
Форма	Утверждена
постановлением Правления ПФР
от 14 октября 2015 г. № 377п

(наименование территориального органа ПФР)

(адрес места нахождения)
Справка
об остатках денежных средств на счетах
Банк
(филиал банка)

(полное или сокращенное наименование банка (филиала банка) в соответствии с Книгой государственной регистрации кредитных организаций)
ИНН											КПП										

БИК										

В соответствии с запросом территориального органа ПФР от		№		
в отношении  
(полное наименование организации, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
ИНН/КИО													КПП										

1. Представляет информацию об остатках денежных средств на следующих счетах, открытых указанному лицу
1	2	3	4	5	6	
номер счета	вид счета	цифровой код валюты
счета (в соответствии с Общероссийским классификатором валют)	остаток денежных средств на счете *	дата
открытия
счета
(дд.мм.гг)	дата
закрытия
счета
(дд.мм.гг)***	
						
2. Сообщает об отсутствии счетов в банке (филиале банка) у указанного лица **
№																					

Указанная информация предоставляется по состоянию на	“		”		20		г.	

Уполномоченный представитель банка (филиала банка)								
	(должность)		(Ф.И.О.)		(подпись)		(дата)	
М.П.

* Суммы указываются в рублях и копейках в единицах валюты счета.
** Заполняется в случае отсутствия запрашиваемых счетов в банке (филиале банка) у указанного лица.
*** Заполняется в случае, если счет на момент поступления запроса в банк (филиал банка) закрыт.