Приложение 15. Предупреждение

ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ

Гражданин(ка) ________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

за нарушение правил дорожного движения Вы на основании ст. _______

__________________________________________________________________

(указать наименование нормативного акта, которым

__________________________________________________________________

предусмотрена ответственность)

ПРЕДУПРЕЖДЕНЫ:

__________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы должностного лица,

N нагрудного знака)

"__" ________________ 19__ г. _________________

(подпись)

(линия отрыва)

----------------------------------------------------------------

корешок

__________________________________________________________________

(фамилия, инициалы водителя (пешехода),

__________________________________________________________________

марка, номерной знак транспортного средства)

Допущенное мною правонарушение и наложенное взыскание не

оспариваю.

"__" ________________ 19__ г. ____________________

(подпись нарушителя)