Приложение N 3. Отказ от оказания медицинской помощи в рамках клинической апробации методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (Форма)

Отказ

от оказания медицинской помощи в рамках клинической апробации

методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации

Я, ________________________________________________________________________

(Ф.И.О. гражданина)

"__" ________ г. рождения, зарегистрированный по адресу: __________________

___________________________________________________________________________

(адрес места жительства (пребывания) гражданина либо его законного

представителя)

при оказании мне медицинской помощи в рамках клинической апробации в ______

___________________________________________________________________________

(полное наименование медицинской организации)

отказываюсь от следующих методов профилактики, диагностики, лечения и

реабилитации при оказании медицинской помощи в рамках клинической апробации

___________________________________________________________________________

(наименование метода/методов профилактики, диагностики, лечения и

реабилитации при оказании медицинской помощи в рамках клинической

апробации)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Медицинским работником ____________________________________________________

(должность, Ф.И.О. медицинского работника)

в доступной для меня форме мне разъяснены возможные последствия отказа

от вышеуказанных методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации

при оказании медицинской помощи в рамках клинической апробации, в том числе

вероятность развития осложнений заболевания (состояния).

_______________ ___________________________________________________________

(подпись) (Ф.И.О. гражданина, родителя или иного законного

представителя гражданина)

_______________ ___________________________________________________________

(подпись) (Ф.И.О. медицинского работника)

"__" _______________ г.

(дата оформления)