Приложение N 2. Информированное добровольное согласие на оказание медицинской помощи в рамках клинической апробации методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (Форма)

Информированное добровольное согласие

на оказание медицинской помощи в рамках клинической апробации

методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации

Я, ________________________________________________________________________

(Ф.И.О. гражданина)

"__" ____________ г. рождения, зарегистрированный по адресу: ______________

___________________________________________________________________________

(адрес места жительства (пребывания) гражданина либо законного

представителя)

даю информированное добровольное согласие на получение медицинской

помощи в рамках клинической апробации/на получение медицинской помощи в

рамках клинической апробации лицом, законным представителем которого я

являюсь (ненужное зачеркнуть)

в _________________________________________________________________________

(полное наименование медицинской организации)

Медицинским работником ____________________________________________________

(должность, Ф.И.О. медицинского работника)

в доступной для меня форме мне разъяснены методы профилактики,

диагностики, лечения и реабилитации, цели, метод/методы оказания

медицинской помощи в рамках клинической апробации, связанный с ними риск,

возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе

вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания

медицинской помощи. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного

или нескольких методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации

при оказании медицинской помощи в рамках клинической апробации или

потребовать его (их) прекращения, мне также разъяснены возможные

последствия такого отказа, в том числе вероятность развития осложнений

заболевания (состояния).

Сведения о выбранных мною лицах, которым может быть передана информация

о состоянии моего здоровья или состоянии здоровья лица, законным

представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть)

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О. гражданина, контактный телефон)

_______________ ___________________________________________________________

(подпись) (Ф.И.О. гражданина, родителя или иного законного

представителя гражданина)

_______________ ___________________________________________________________

(подпись) (Ф.И.О. медицинского работника)

"__" _______________ г.

(дата оформления)