ФОРМА ЗАЯВКИ

О ПЕРЕЧИСЛЕНИИ СУБСИДИИ ИЗ ФЕДЕРАЛЬНОГО БЮДЖЕТА БЮДЖЕТУ

СУБЪЕКТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НА СОФИНАНСИРОВАНИЕ

РЕКОНСТРУКЦИИ И СТРОИТЕЛЬСТВА ОБЪЕКТОВ (УЧРЕЖДЕНИЙ)

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОЙ СОБСТВЕННОСТИ СУБЪЕКТА

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ И (ИЛИ) МУНИЦИПАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ,

ВКЛЮЧЕННЫХ В ФЕДЕРАЛЬНУЮ ЦЕЛЕВУЮ ПРОГРАММУ

"ЮГ РОССИИ (2014 - 2020 ГОДЫ)"

Заявка

___________________________________________________________________

(наименование высшего исполнительного органа государственной власти

субъекта Российской Федерации)

о перечислении в 201_ году субсидии из федерального бюджета

на софинансирование реконструкции и строительства объектов

(учреждений) здравоохранения государственной собственности

__________________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации)

и (или) муниципальной собственности, включенных в федеральную

целевую программу "Юг России (2014 - 2020 годы)"

тыс. рублей

--------------------------------

<*> Заявка представляется при заключении соглашения о предоставлении

субсидии из федерального бюджета бюджету субъекта Российской Федерации на

софинансирование реконструкции и строительства объектов (учреждений)

здравоохранения государственной собственности субъекта Российской Федерации

и (или) муниципальной собственности, включенных в федеральную целевую

программу "Юг России (2014 - 2020 годы)".

_____________________________________ ______________ (_____________)

(руководитель высшего исполнительного (подпись) (Ф.И.О.)

органа государственной власти М.П.

субъекта Российской Федерации

или должность уполномоченного лица)