Приложение N 6. Заявление об аттестации эксперта, привлекаемого Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения (территориальным органом Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения) к проведению мероприятий по контролю (Форма)

Председателю Аттестационной комиссии

Федеральной службы по надзору в сфере

здравоохранения (территориального органа

Федеральной службы по надзору в сфере

здравоохранения) по проведению

квалификационного экзамена граждан,

претендующих на получение аттестации эксперта

____________________________________________

(Ф.И.О.)

от заявителя

____________________________________________

(Ф.И.О.)

____________________________________________

(адрес места жительства (пребывания)

____________________________________________

(данные документа, удостоверяющего личность)

____________________________________________

(номер телефона, адрес электронной почты

(в случае, если имеется)

____________________________________________

(ИНН)

____________________________________________

(область экспертизы, заявляемая

в соответствии с Перечнем видов экспертиз,

для проведения которых Федеральной службе

по надзору в сфере здравоохранения

(территориальному органу Федеральной

службы по надзору в сфере здравоохранения)

требуется привлечение экспертов,

утвержденным настоящим приказом)

____________________________________________

(вид государственного контроля (надзора)

Заявление

об аттестации эксперта, привлекаемого Федеральной службой

по надзору в сфере здравоохранения (территориальным органом

Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения)

к проведению мероприятий по контролю

Прошу рассмотреть вопрос о моей аттестации в качестве эксперта в

__________________________________________________________________________.

(область экспертизы, заявляемая в соответствии с Перечнем видов экспертиз,

для проведения которых Федеральной службе по надзору в сфере

здравоохранения (территориальному органу Федеральной службы по надзору в

сфере здравоохранения) требуется привлечение экспертов, утвержденным

настоящим приказом; вид государственного контроля (надзора)

К заявлению прилагаются:

1. Копия документа о высшем образовании по специальности и (или)

удостоверения о повышении квалификации по заявляемой области экспертизы;

2. Копия трудовой книжки или иного документа, подтверждающего стаж

работы за весь период трудовой деятельности.

___________________________ ___________________________________

(подпись заявителя) (Ф.И.О.)

"__" _____________ 20__ г.