Приложение 1. Заявление

(лицевая сторона заявления)

В Госавтоинспекцию _______________________________________________

от _______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Дата рождения ___________________, место рождения ________________

(число, месяц, год) (республика,

__________________________________________________________________

край, область, автономный округ, район, населенный пункт)

Проживающего(ей) _________________________________________________

(адрес места жительства, пребывания)

__________________________________________________________________

Паспорт (или иной документ, удост. личность) серия ___________

номер _____________ выдан ________________________________________

(когда, кем)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать, заменить водительское удостоверение (ненужное

зачеркнуть) в связи с ____________________________________________

(окончанием подготовки, срока действия в/у,

__________________________________________________________________

срока лишения, утратой, после самоподготовки)

Водительское удостоверение серия ____ номер ______ категории _____

получал(а) _______________________________________________________

(наименование органа и дата выдачи)

К заявлению прилагаю _____________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

"__" ___________ 19__ г. _________________

(подпись)

Указанные данные и документы проверил.

От заявителя приняты: ____________________________________________

__________________________________________________________________

"__" ______ 19__ г. ___________/________/___________________

(должность, подпись, фамилия сотрудника)

(оборотная сторона заявления)

Служебные отметки ГАИ об осуществленных проверках

__________________________________________________________________

(проставляются результаты проверок по АИПС "Водитель",

__________________________________________________________________

"Административная практика", "Документ", иных проверок)

__________________________________________________________________

"__" ______ 19__ г. ___________/________/___________________

(должность, подпись, фамилия сотрудника)

Заключение должностного лица

__________________________________________________________________

(направить запрос, допустить к экзаменам (экзамену), выдать,

__________________________________________________________________

заменить в/у без экзаменов, отказ с указанием причин)

__________________________________________________________________

"__" ______ 19__ г. ___________/________/___________________

(должность, подпись, фамилия сотрудника)

Заявителю выдано:

водительское удостоверение серия _____ номер _____ категории _____

временное разрешение серия _____ номер _________

__________________________________________________________________

"__" ______ 19__ г. ___________/________/___________________

(должность, подпись, фамилия сотрудника)

Указанные документы получил(а) "__" _______ 19__ г. ______________

(подпись)