Раздел I. Общие данные о гражданине

1. Дата подачи заявления о проведении медико-социальной экспертизы ________

2. Дата проведения медико-социальной экспертизы _________________

3. Дата вынесения решения федерального государственного учреждения

медико-социальной экспертизы ______________________________________________

4. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________

5. Дата рождения _______ _________ _____

(число) (месяц) (год)

6. Адрес места жительства (при отсутствии места жительства указывается

адрес пребывания, фактического проживания на территории Российской

Федерации, место нахождения пенсионного дела инвалида, выехавшего на

постоянное жительство за пределы Российской Федерации) (указываемое

подчеркнуть):

6.1. государство __________________________________________________________

6.2. почтовый индекс ________________

6.3. субъект Российской Федерации _________________________________________

6.4. район ________________________________________________________________

6.5. населенный пункт _____________________________________________________

┌─┐ ┌─┐

6.5.1. городское поселение │ │ 6.5.2. сельское поселение │ │

└─┘ └─┘

6.6. улица ________________________________________________________________

6.7. дом/корпус/строение ______________/__________________/________________

6.8. квартира ________

┌─┐

7. Лицо без определенного места жительства │ │

└─┘

8. Адрес места постоянной регистрации (при совпадении реквизитов с местом

жительства данный пункт не заполняется):

8.1. государство __________________________________________________________

8.2. почтовый индекс _________________

8.3. субъект Российской Федерации _________________________________________

8.4. район ________________________________________________________________

8.5. населенный пункт _____________________________________________________

┌─┐

8.5.1. городское поселение │ │

└─┘

┌─┐

8.5.2. сельское поселение │ │

└─┘

8.6. улица ________________________________________________________________

8.7. дом/корпус/строение ____/____/____

8.8. квартира ___________

9. Адрес места нахождения территориального органа Пенсионного фонда

Российской Федерации, осуществляющего пенсионное обеспечение инвалида,

выехавшего на постоянное жительство за пределы Российской Федерации _______