Приложение N 1. Заявление о предоставлении отсрочки (рассрочки) по уплате страховых взносов, пеней и штрафов (Форма)

В _________________________________________________________________________

(наименование территориального органа ПФР)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении отсрочки (рассрочки) по уплате страховых

взносов, пеней и штрафов

__________________________________________________________________________,

(ИНН/КПП, полное наименование организации, адрес места нахождения

организации/Ф.И.О. физического лица, адрес места жительства

физического лица, ИНН (при наличии))

___________________________________________________________________________

Регистрационный номер в ПФР _______________________________________________

Прошу предоставить отсрочку (рассрочку) по уплате _________________________

(указать вид платежа -

страховые взносы, пени,

штрафы)

на период с ____________________________ по _______________________________

(указать дату начала и дату окончания действия

отсрочки (рассрочки))

по основанию, предусмотренному пунктом ___ части 3 статьи 18.1 Федерального

закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ "О страховых взносах в Пенсионный фонд

Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации,

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования" (далее -

Федеральный закон от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ).

Обязуюсь уплатить проценты, начисленные на сумму задолженности в

соответствии с частью 6 статьи 18.1 Федерального закона от 24 июля 2009 г.

N 212-ФЗ

___________________________________________________________________________

(подпись руководителя/заместителя руководителя (Ф.И.О.) (дата)

организации (физического лица))

М.П.

__ _____________ 20__ г. ______________________________ (_______________)

(дата получения (подпись уполномоченного лица (Ф.И.О.)

заявления территориального органа ПФР)

территориальным

органом ПФР)