Форма	Приложение № 1
Утверждена постановлением Правления Пенсионного фонда Российской Федерации
от 20 февраля 2015 г. № 35п
В  
(наименование территориального органа ПФР)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении отсрочки (рассрочки)
по уплате страховых взносов, пеней и штрафов
	,
(ИНН/КПП, полное наименование организации, адрес места нахождения организации/Ф.И.О. физического лица, адрес места жительства физического лица, ИНН (при наличии))

Регистрационный номер в ПФР  

Прошу предоставить отсрочку (рассрочку) по уплате  
(указать вид платежа – страховые взносы, пени, штрафы)
на период с		по		
(указать дату начала и дату окончания действия отсрочки (рассрочки))
по основанию, предусмотренному пунктом		части 3 статьи 18.1 Федерального закона от	
24 июля 2009 г. № 212-ФЗ “О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования” (далее – Федеральный закон от 24 июля 2009 г. № 212-ФЗ).
Обязуюсь уплатить проценты, начисленные на сумму задолженности в соответствии с частью 6 статьи 18.1 Федерального закона от 24 июля 2009 г. № 212-ФЗ
Вид платежа	Сумма задолженности (руб.)	
Пенсионный фонд Российской Федерации, всего				
в том числе:
страховые взносы				
пени				
штрафы				
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, всего				
в том числе:
страховые взносы				
пени				
штрафы				
ИТОГО:				

(подпись руководителя/заместителя руководителя организации (физического лица))	(Ф.И.О.)	(дата)	
М.П.
			20		г.		(		)	
(дата получения заявления территориальным органом ПФР)		(подпись уполномоченного лица территориального органа ПФР)		(Ф.И.О.)