Приложение N 1. Заявка на финансовое обеспечение расходов, связанных с осуществлением учреждением ежемесячных денежных выплат по оплате жилого помещения и коммунальных услуг медицинским и фармацевтическим работникам, проживающим и работающим в сельских населенных пунктах, рабочих поселках (поселках городского типа), занятым на должностях в федеральных государственных учреждениях (Форма по КФД 0532022) (Рекомендуемый образец)

Приложение N 1

к порядку осуществления

ежемесячной денежной выплаты

по оплате жилого помещения

и коммунальных услуг медицинским

и фармацевтическим работникам,

проживающим и работающим

в сельских населенных пунктах,

рабочих поселках (поселках

городского типа), занятым

на должностях в федеральных

государственных учреждениях,

утвержденному приказом

Министерства здравоохранения

Российской Федерации и Министерства

финансов Российской Федерации

от 18 марта 2015 г. N 121н/39н

См. данную форму в MS-Excel.

Рекомендуемый образец

Заявка

на финансовое обеспечение расходов, связанных

с осуществлением учреждением ежемесячных денежных выплат

по оплате жилого помещения и коммунальных услуг медицинским

и фармацевтическим работникам, проживающим и работающим

в сельских населенных пунктах, рабочих поселках

(поселках городского типа), занятым на должностях

в федеральных государственных учреждениях

КОДЫ

Форма по КФД

0532022

На ___ квартал 201_ г.

Дата

Наименование учреждения

_____________________

по ОКПО

Наименование публично-правового образования

_____________________

по ОКАТО (ОКТМО)

Кому:

Наименование федерального органа исполнительной власти

_____________________

Глава по БК

Численность медицинских и фармацевтических работников, чел.

Размер ежемесячной денежной выплаты на одного работника, тыс. руб.

Объем средств, необходимых на выплату ежемесячной денежной выплаты, тыс. руб. (гр. 2 x гр. 3) x 3

Состоящих в штате по основному месту работы

Имеющих право на получение ежемесячной денежной выплаты

1

2

3

4

Руководитель _____________ _______________________

(подпись) (расшифровка подписи)

М.П.

Исполнитель ___________ _________ ______________________ __________________

(должность) (подпись) (расшифровка подписи) (телефон, e-mail)

"__" ____________ 20__ г.