4. Сведения о представительстве иностранного юридического лица

4.1. Полное наименование __________________________________________________

___________________________________________________________________________

4.2. Сокращенное наименование (если имеется) ______________________________

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Номер записи об аккредитации (НЗА) <11> │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

4.3. Адрес места нахождения представительства на территории Российской

Федерации:

а) почтовый индекс __________________

┌─┬─┐

б) код региона <12> │ │ │

└─┴─┘

в) район __________________________________________________________________

г) город __________________________________________________________________

д) населенный пункт _______________________________________________________

е) улица <13> _____________________________________________________________

ж) дом ____________ з) корпус (строение) ___________ и) офис ______________

Контактный телефон ________________ Адрес электронной почты _______________

4.4. Дата принятия решения о создании представительства

на территории Российской Федерации <14> "__" ___________ г.

4.5. Дата начала осуществления деятельности

представительства на территории Российской Федерации "__" ___________ г.

4.6. Сведения о руководителе представительства:

Фамилия _______________________________ Имя _______________________________

Отчество <15> _____________________________________________________________

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

ИНН (при наличии) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┐ 1 - мужской

Пол: │ │ 2 - женский

└─┘

Дата рождения "__" __________________ г.

Место рождения ____________________________________________________________

┌─┐ 1 - гражданин Российской Федерации

Гражданство │ │ 2 - иностранный гражданин

└─┘ 3 - лицо без гражданства

┌─┬─┬─┐

Для иностранного гражданина: Код страны <6> │ │ │ │

└─┴─┴─┘

Сведения о документе, удостоверяющем личность:

Вид документа (код) ________________

Серия и номер документа ___________________________________

Наименование органа, выдавшего документ ___________________________________

__________________________________________ Дата выдачи ____________________

Реквизиты документа, подтверждающего регистрацию физического лица по месту

жительства (месту пребывания) (заполняется в случае представления

документа, удостоверяющего личность, отличного от паспорта):

Вид документа (код) ________________ Регистрационный номер ________________

Дата выдачи документа _____________________________________________________

Наименование органа, выдавшего документ ___________________________________

Адрес места жительства (места пребывания) на территории Российской

Федерации:

┌─┐

│ │ 1 - место жительства

└─┘ 2 - место пребывания <16>

а) почтовый индекс ________________

┌─┬─┐

б) код региона <12> │ │ │

└─┴─┘

в) район __________________________________________________________________

г) город __________________________________________________________________

д) населенный пункт _______________________________________________________

е) улица <13> _____________________________________________________________

ж) дом _____________ з) корпус (строение) _____________ и) квартира _______

Адрес места жительства иностранного гражданина за пределами Российской

Федерации _________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

4.7. Численность иностранных граждан, являющихся работниками

представительства _________________________________________________________