Оборотная сторона

(оборотная сторона) <1>

Виды страхования __________________________________________________________

(указываются форма и виды страхования, осуществляемые

обществом взаимного страхования на основании устава,

в случае если лицензия выдается на осуществление

взаимного страхования)

Субъекты Российской Федерации, на территориях которых страховая

медицинская организация вправе осуществлять деятельность в сфере

обязательного медицинского страхования ____________________________________

(указываются субъекты Российской

Федерации в случае если лицензия

выдается на обязательное

медицинское страхование)

Решение о предоставлении лицензии _________________________________________

(указывается номер и дата принятия

решения)

Решение о переоформлении лицензии (замене бланка лицензии)

___________________________________________________________________________

(указывается номер и дата принятия решения)

Серия __________ N _____________

--------------------------------

<1> На бланке не печатается.