Лицевая сторона

(лицевая сторона) <1>

ЦЕНТРАЛЬНЫЙ БАНК РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

(БАНК РОССИИ)

ЛИЦЕНЗИЯ

на осуществление __________________________________________________________

(указывается деятельность в сфере страхового дела

- страхование, перестрахование, взаимное страхование,

посредническая деятельность в качестве страхового брокера)

____ N ____ от __ ____________ 20__ г.

Вид деятельности __________________________________________________________

(указывается вид деятельности, осуществляемый страховой

организацией - добровольное страхование жизни,

добровольное личное страхование, за исключением

добровольного страхования жизни, добровольное

имущественное страхование или наименование вида

страхования в соответствии с федеральным законом

о конкретном виде обязательного страхования,

в случае если лицензия выдается на

осуществление страхования)

Выдана ____________________________________________________________________

(указываются полное и (в случае если имеется) сокращенное

наименование (фирменное наименование), организационно-правовая

форма юридического лица или фамилия, имя и (в случае если имеется)

отчество индивидуального предпринимателя)

Место нахождения (жительства) _____________________________________________

(указывается место нахождения юридического

лица или место жительства индивидуального

предпринимателя)

Почтовый адрес ____________________________________________________________

(указывается почтовый адрес юридического лица или

индивидуального предпринимателя)

ОГРН (или ОГРНИП) ________________ ИНН ___________________

Срок действия лицензии ____________________________________________________

(указывается без ограничения срока действия или

указывается срок действия лицензии в случаях,

установленных федеральными законами)

___________________________ ________________________ ______________________

(должность уполномоченного (подпись уполномоченного (фамилия, имя,

лица лицензирующего органа) лица) отчество

уполномоченного лица)

М.П.

Регистрационный номер записи в едином государственном

реестре субъектов страхового дела _____________________

--------------------------------

<1> На бланке не печатается.