Сведения об умершем

┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Фамилия │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│Имя │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│Отчество │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ │

│Пол (м/ж) │

│ └─┘ │

│ │

│Дата рождения " " г. │

│ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┴─┴─┘ │

│Дата смерти " " г. │

│ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┴─┴─┘ │

│ │

│Место рождения: │

│ │

│ город (сельское поселение...) │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ район │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ субъект Российской Федерации │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ государство (страна) │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ │

│Последнее │

│место жительства │

│ │

│ город (сельское поселение...) │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ район │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ субъект Российской Федерации │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ государство (страна) │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ │

│Сведения о записи акта о смерти номер, дата (число, месяц, год) │

└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Руководитель органа записи актов

гражданского состояния Подпись Расшифровка подписи

Дата М.П.

Заполняется территориальным фондом обязательного медицинского страхования

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Номер страхового медицинского полиса ОМС │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Специалист Подпись Расшифровка подписи