Приложение 1. Заявление (требование) кредитора негосударственного пенсионного фонда по обязательствам, возникшим из пенсионного договора, о досрочном прекращении обязательств и выплате выкупной суммы в связи с реорганизацией негосударственного пенсионного фонда

В негосударственный пенсионный

фонд

______________________________

______________________________

(наименование

негосударственного

пенсионного фонда)

ЗАЯВЛЕНИЕ (ТРЕБОВАНИЕ)

КРЕДИТОРА НЕГОСУДАРСТВЕННОГО ПЕНСИОННОГО ФОНДА

ПО ОБЯЗАТЕЛЬСТВАМ, ВОЗНИКШИМ ИЗ ПЕНСИОННОГО ДОГОВОРА,

О ДОСРОЧНОМ ПРЕКРАЩЕНИИ ОБЯЗАТЕЛЬСТВ И ВЫПЛАТЕ ВЫКУПНОЙ

СУММЫ В СВЯЗИ С РЕОРГАНИЗАЦИЕЙ НЕГОСУДАРСТВЕННОГО

ПЕНСИОННОГО ФОНДА

1. Заявитель: ____________________________________________________________.

(фамилия, имя, отчество (при наличии) и дата рождения

заявителя (кредитора - физического лица, руководителя

кредитора - юридического лица)

2. Документ, удостоверяющий личность заявителя: ___________________________

__________________________________________________________________________.

(вид и реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя)

3. Пенсионный счет негосударственного пенсионного обеспечения/страховой

номер индивидуального лицевого счета:

__________________________________________________________________________.

(номер пенсионного счета негосударственного пенсионного обеспечения/

страховой номер индивидуального лицевого счета)

4. В связи с реорганизацией негосударственного пенсионного фонда __________

___________________________________________________________________________

(наименование негосударственного пенсионного фонда)

заявляю о расторжении договора негосударственного пенсионного обеспечения

____________________________________________________________________, прошу

(номер и дата договора)

рассчитать выкупную сумму в соответствии с пенсионными правилами

негосударственного пенсионного фонда и условиями расторгаемого договора

и выплатить ее путем перечисления денежных средств на счет ________________

_____________________________, открытый в ________________________________,

(номер счета) (наименование кредитной

организации)

к/с _____________________________, БИК ___________________________________.

(корреспондентский счет) (банковский идентификационный код)

_______________________________ _______________

(дата заполнения заявления) (подпись)

5. Дата и подпись лица, принявшего заявление:

______________ __________________ ____________________________

(дата) (подпись) (Фамилия И.О.)