Приложение 1
к Указанию Банка России от 15 сентября 2014 г. № 3381-У
“О формах заявлений (требований) кредиторов негосударственного пенсионного фонда по обязательствам, возникшим из пенсионных договоров, о досрочном прекращении обязательств и выплате выкупной суммы или переводе ее в другой негосударственный пенсионный фонд в связи с реорганизацией негосударственного пенсионного фонда и инструкциях по их заполнению”
В негосударственный пенсионный фонд

(наименование негосударственного пенсионного фонда)
ЗАЯВЛЕНИЕ (ТРЕБОВАНИЕ) КРЕДИТОРА НЕГОСУДАРСТВЕННОГО ПЕНСИОННОГО ФОНДА ПО ОБЯЗАТЕЛЬСТВАМ, ВОЗНИКШИМ ИЗ ПЕНСИОННОГО ДОГОВОРА, О ДОСРОЧНОМ ПРЕКРАЩЕНИИ
ОБЯЗАТЕЛЬСТВ И ВЫПЛАТЕ ВЫКУПНОЙ СУММЫ В СВЯЗИ С РЕОРГАНИЗАЦИЕЙ НЕГОСУДАРСТВЕННОГО ПЕНСИОННОГО ФОНДА
1. Заявитель:  	.
(фамилия, имя, отчество (при наличии) и дата рождения заявителя (кредитора – физического лица, руководителя кредитора – юридического лица)
2. Документ, удостоверяющий личность заявителя:  

	.
(вид и реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя)
3. Пенсионный счет негосударственного пенсионного обеспечения/страховой номер индивидуального лицевого счета:
	.
(номер пенсионного счета негосударственного пенсионного обеспечения/страховой номер
индивидуального лицевого счета)
4. В связи с реорганизацией негосударственного пенсионного фонда

(наименование негосударственного пенсионного фонда)
заявляю о расторжении договора негосударственного пенсионного обеспечения
	,
(номер и дата договора)
прошу рассчитать выкупную сумму в соответствии с пенсионными правилами негосударственного пенсионного фонда и условиями расторгаемого договора
и выплатить ее путем перечисления денежных средств на счет

	, открытый в		,	
(номер счета)		(наименование кредитной организации)		

к/с		, БИК		.	
	(корреспондентский счет)		(банковский идентификационный код)		

(дата заполнения заявления)		(подпись)	
5. Дата и подпись лица, принявшего заявление:
					
(дата)		(подпись)		(Фамилия И.О.)