Приложение N 12. Уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") в связи с прекращением юридическим лицом медицинской деятельности или прекращением физическим лицом медицинской деятельности в качестве индивидуального предпринимателем

Уведомление

о прекращении действия лицензии на осуществление

медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности,

осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями,

входящими в частную систему здравоохранения, на территории

инновационного центра "Сколково") <*> в связи с прекращением

юридическим лицом медицинской деятельности или прекращением

физическим лицом медицинской деятельности в качестве

индивидуального предпринимателем

В соответствии с пунктом 2 части 16 статьи 20 Федерального закона от 4

мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",

постановлением Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 г. N

291 "О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной

деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими

организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории

инновационного центра "Сколково")", постановлением Правительства Российской

Федерации от 30 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении Положения о Федеральной

службе по надзору в сфере здравоохранения", приказом Росздравнадзора

(территориального органа Росздравнадзора) от "__" ____________ 20__ г. N

____ прекратить с "__" _____________ 20__ г. действие лицензии на

осуществление медицинской деятельности N __________________________ от

______________,

предоставленной ___________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя): __

___________________________________________________________________________

адрес места нахождения юридического лица (места жительства индивидуального

предпринимателя): _________________________________________________________

___________________________________________________________________________

ИНН _______________________________________________________________________

ОГРН ______________________________________________________________________

Заместитель руководителя Росздравнадзора/

Руководитель территориального органа Росздравнадзора _________ ____________

(Ф.И.О.) (подпись)

Исполнитель ____________________________________

(Ф.И.О., телефон)