Приложение N 2. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")
к приказу Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения
от 05.05.2014 N 3166
Список изменяющих документов
(в ред. Приказа Росздравнадзора от 23.12.2016 N 14754)
(см. текст в предыдущей редакции)
См. данную форму в MS-Word.
Регистрационный номер _____________________________ от ____________________
заполняется Росздравнадзором (территориальным органом Росздравнадзора)
В Федеральную службу по надзору
в сфере здравоохранения
(территориальный орган
Росздравнадзора)
о переоформлении лицензии на осуществление медицинской
деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и другими организациями, входящими
в частную систему здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково") <*>
Регистрационный N ______ лицензии на осуществление медицинской деятельности
от "__" _________________ 20__ г.,
предоставленной ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
I. В связи с (нужное указать):
реорганизацией юридического лица в форме преобразования;
реорганизацией юридических лиц в форме слияния;
изменением наименования лицензиата;
изменением адреса места нахождения лицензиата;
изменением места жительства индивидуального предпринимателя;
изменением имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества
индивидуального предпринимателя;
изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность
индивидуального предпринимателя;
изменением наименования вида деятельности <*>;
изменением адреса места осуществления юридическим лицом лицензируемого
вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления
деятельности;
истечением срока действия лицензии (лицензий), на виды деятельности,
наименования которых изменены, не содержащей (не содержащих) перечня
выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид
деятельности <*>;
--------------------------------
<*> Данное основание переоформления лицензии распространяется только на
те лицензии, которые были предоставлены до дня вступления Федерального
закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "о лицензировании отдельных видов
деятельности" в силу и срок действия которых истек.
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя |
|||
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется); данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя |
|||
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется) |
|||
Адрес места нахождения юридического лица; адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс) |
|||
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя |
|||
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц; данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица (индивидуального предпринимателя), с указанием почтового индекса |
___________________ (наименование органа, выдавшего документ) |
___________________ (наименование органа, выдавшего документ) |
|
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе |
___________________ (наименование органа, выдавшего документ) |
___________________ (наименование органа, выдавшего документ) |
|
Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления медицинской деятельности |
________________________________________ (орган, принявший решение) |
||
Данные документа, подтверждающие факт внесения изменений в единый государственный реестр юридических лиц, связанных с реорганизацией юридического лица в форме преобразования |
|||
Бланк: серия _____________________________ N ______________________________________ |
|||
Номер телефона (в случае, если имеется), адрес электронной почты (в случае, если имеется) |
|||
Информирование по вопросам лицензирования (при необходимости) |
|||
Форма получения переоформленной лицензии на осуществление медицинской деятельности |
<**> На бумажном носителе (лично) <**> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <**> В форме электронного документа |
II. В связи с (нужное указать):
изменением адресов мест осуществления медицинской деятельности;
намерением лицензиата внести изменения в указанный в лицензии перечень
выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих медицинскую
деятельность, которые лицензиат намерен выполнять, оказывать;
прекращением медицинской деятельности по одному адресу или нескольким
адресам мест осуществления медицинской деятельности, указанным в лицензии
на осуществление медицинской деятельности;
прекращением выполняемых работ (услуг), составляющих медицинскую
деятельность;
наличием в лицензии перечня работ, услуг, которые выполняются,
оказываются в составе медицинской деятельности, если нормативными правовыми
актами Российской Федерации в указанный перечень внесены изменения
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя |
|||
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется); данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя |
|||
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется) |
|||
Адрес места нахождения юридического лица; адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс) |
|||
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя |
|||
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц; данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица (индивидуального предпринимателя) с указанием почтового индекса |
|||
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе |
|||
Контактный номер телефона юридического лица (индивидуального предпринимателя) и адрес электронной почты (в случае, если имеется) |
|||
Информирование по вопросам лицензирования (при необходимости) |
|||
Форма получения переоформленной лицензии на осуществление медицинской деятельности |
<**> На бумажном носителе (лично) <**> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <**> В форме электронного документа |
||
<**> в связи с изменением адресов мест осуществления медицинской деятельности <**> в связи с намерением лицензиата внести изменения в указанный в лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих медицинскую деятельность, которые лицензиат намерен выполнять, оказывать |
|||
Сведения о новых адресах мест осуществления медицинской деятельности Сведения о новых работах (услугах), составляющих медицинскую деятельность, которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении медицинской деятельности |
Приложение N 1 к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности |
||
Реквизиты документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на осуществление медицинской деятельности принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании зданий, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним |
Наименование органа (организации), выдавшего документ ___________________________ ___________________________ |
||
Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность |
Наименование органа (организации), выдавшего документ ___________________________ |
||
Реквизиты документов о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность |
Реквизиты регистрационных удостоверений медицинских изделий в соответствии с приложением N 3 к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности |
||
<**> в связи с прекращением медицинской деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления медицинской деятельности, указанным в лицензии на осуществление медицинской деятельности <**> в связи с прекращением выполняемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность |
|||
Адреса мест осуществления медицинской деятельности, по которым лицензиат прекращает медицинскую деятельность. Работы (услуги), составляющие медицинскую деятельность, выполнение которых лицензиатом прекращается |
Приложение N 1 к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности, которые лицензиатом прекращаются |
||
Дата фактического прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления медицинской деятельности, указанным в лицензии на осуществление медицинской деятельности. Дата фактического прекращения работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, которые лицензиат прекращает выполнять по адресу места осуществления медицинской деятельности, указанному в лицензии на осуществление медицинской деятельности. |
|||
Контактный телефон, факс лицензиата (в случае, если имеется) |
|||
Информирование по вопросам лицензирования (при необходимости) |
К заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской
деятельности прилагается опись документов согласно приложению N 2.
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или уполномоченного представителя
юридического лица (индивидуального предпринимателя))
"__" _____________ 20__ г. _______________
(подпись)
М.П.
--------------------------------
- Приложение N 1. Перечень осуществляемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность
- Приложение N 2. Опись документов
- Приложение N 3. Реквизиты документов о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность
- Гражданский кодекс (ГК РФ)
- Жилищный кодекс (ЖК РФ)
- Налоговый кодекс (НК РФ)
- Трудовой кодекс (ТК РФ)
- Уголовный кодекс (УК РФ)
- Бюджетный кодекс (БК РФ)
- Арбитражный процессуальный кодекс
- Конституция РФ
- Земельный кодекс (ЗК РФ)
- Лесной кодекс (ЛК РФ)
- Семейный кодекс (СК РФ)
- Уголовно-исполнительный кодекс
- Уголовно-процессуальный кодекс
- Производственный календарь на 2023 год
- МРОТ 2024
- ФЗ «О банкротстве»
- О защите прав потребителей (ЗОЗПП)
- Об исполнительном производстве
- О персональных данных
- О налогах на имущество физических лиц
- О средствах массовой информации
- Производственный календарь на 2024 год
- Федеральный закон "О полиции" N 3-ФЗ
- Расходы организации ПБУ 10/99
- Минимальный размер оплаты труда (МРОТ)
- Календарь бухгалтера на 2024 год
- Частичная мобилизация: обзор новостей